Primær biliær cirrose: Observationer, kliniske egenskaber, laboratorieundersøgelser og behandling

Primary Biliary Cirrhosis: Observationer, kliniske egenskaber, laboratorieundersøgelser og behandling!

Bilkirrhose skyldes skade på eller langvarig obstruktion af enten det intra-hepatiske eller det ekstra hepatiske galde.

jeg. Primær biliær cirrose (PBC) er forårsaget af kronisk inflammation og fibrøs obstruktion af den intra hepatiske galdekanal.

iii. Sekundær galde cirrhose opstår på grund af langvarig obstruktion af de større ekstra hepatiske galdekanaler.

Imidlertid kan både primær cirrose og sekundær cirrose have lignende kliniske egenskaber. Primær biliær cirrose (PBC) er en kronisk sygdom med ukendt ætiologi, der primært påvirker alderen kvinder. Der er kronisk inflammation og nekrose af intrahepatiske galdekanaler, der resulterer i kronisk intrahepatisk kolestase, og patienterne udvikler sig langsomt til galde cirrhose.

Enhver giftig agent eller infektiøs organisme er ikke blevet identificeret som årsagen til PBC. Syndromer, der minder om PBC, kan følge indtagelse af stoffer som chlorpromazin eller svangerskabsforebyggende steroider.

Årsagen til PBC er ikke kendt. PBC antages at være en autoimmun sygdom som følge af følgende observation:

jeg. Mere end 90 procent af patienterne med PBC har cirkulerende anti-mitokondrielle autoantistoffer (AMA'er). (Anti-mitokondrieantistoffer er sjældent påviselige i andre former for leversygdomme.) De anti-mitokondrie antistoffer reagerer med 3 til 5 indre mitokondrie membranproteiner, som er enzymer af pyruvat-dehydrogenasekomplekset (PDC), den forgrenede kæde-keto-syre dehydrogenase kompleks (BCKDC) og a-ketoglutarat-dehydrogenasekomplekset (KGDC).

Den største autoantigen af ​​PBC er dihydrolipoamidacetyltransferase, 74 KD E2-komponenten i PDC. Bindingen af ​​antistoffer mod antigenet hæmmer PDC's samlede enzymatiske aktivitet. Den eventuelle patogene rolle af de anti-mitokondrie antistoffer er ikke kendt.

ii. Højt niveau af serum IgM og cryoglobuliner omfattende immunkomplekser, som er i stand til at aktivere komplementproteinerne, findes hos 80 til 90 procent af patienterne med PBC.

iii. Det bilaterale epithelium hos patienter med PBC har vist sig at have en rigelig ekspression af MHC klasse 1 molekyler, hvilket tyder på, at galdeepitelcellerne kan fungere som antigenpræsenterende celler.

iv. Lymfocytter findes i portalområderne omkring de beskadigede gallekanaler. De histologiske egenskaber ligner de af graft versus vært sygdom efter knoglemarvstransplantation, hvilket tyder på, at galdekanalskaden kan være immunformedlet. De histologiske egenskaber ved PBC er blevet beskrevet i fire faser, selv om der ofte er overlap mellem stadierne, og mere end et trin kan ses i biopsi hos en patient med PBC.

Trin I:

Den tidlige læsion består af lokaliserede områder af lymfocytisk infiltration af intrahepatiske galdekanaler og nekrose af bilære epithelceller. Disse læsioner kan være granulomatøse i nærheden.

Trin II:

Der er markeret proliferation af galdekanaler, infiltrering af portalområder med lymfoide celler og tidlig portalfibrose.

Trin III:

Der er paucity af galde kanaler i portalen triader og øget portal fibrose.

Trin IV:

Trin IV er forbundet med galde cirrhose og en markant stigning i hepatisk kobber.

Hepatocellulær nekrose er ikke et fælles træk ved histopatologisk undersøgelse af leverbiopsi hos patienter med PBC. Plasmacellerne i portal-triader er overvejende af IgM-udskillende celler. CD4 ⁺ T-celler er dominerende i portal-triader. CD8 ⁺ T-celler observeres i umiddelbar nærhed af beskadigede epithelceller. HLA-DR-antigenekspression øges på biliære epithelceller, et træk forbundet med andre former for autoimmunitet.

v. Øget forekomst af immunologiske abnormiteter er blevet rapporteret fra familiemedlemmer af patienter med PBC. 90 procent af patienter med PBC er kvinder.

vi. Endvidere er PBC forbundet med mange andre autoimmune sygdomme (såsom calcinosesyndrom, sicksyndromet, autoimmun thyroiditis, type 1 diabetes mellitus og IgA-mangel).

Den sædvanlige alder af diagnose af PBC er i femte og sjette årtier; Men starten kan forekomme mellem 3. til 8. årtier. Der er rapporteret sjældne familiære aggregeringer.

Kliniske egenskaber:

Mange patienter med PBC er asymptomatiske, og sygdommen er detekteret på basis af en forhøjet serum alkalisk phosphatase detekteret under rutinemæssig screening. Patienterne forbliver asymptomatiske i længere perioder. I sidste ende udvikler de fleste progressiv levercelleskade.

jeg. Mangel på galdesalte i tarmen forårsager moderat steatorrhea og nedsat absorption af fedtopløselige vitaminer og hypoprothrombinæmi.

ii. Langvarig forhøjelse af serumlipider, især kolesterol, fører til subkutan lipidaflejring omkring øjnene (xanthelasmas) og over led og sener (xanthomer).

Over en periode på måneder til år, forværres kløe, gulsot og hyperpigmentering. Tegn på hepatocellulær svigt og portalhypertension udvikles. Fremgangen til hepatocellulær svigt varierer meget blandt individer; nogle asymptomatiske patienter viser ikke tegn på progression i 10 år eller derover, mens i andre leverinsufficiens og død kan forekomme i 5 til 10 år efter de første tegn på sygdommen.

Diagnose af PBC betragtes hos en middelalderlig kvinde med uforklarlig kløe eller en forhøjet serum alkalisk fosfatase med kliniske og laboratorieegenskaber ved langvarig svækkelse af galde udskillelse. Anti-mitokondrielt antistof er en vigtig diagnostisk test; Der opstår dog falske positive resultater. Derfor skal leverbiopsi udføres for at bekræfte diagnosen.

Laboratorieundersøgelser:

jeg. Diagnosen af ​​PBC ved presymptomatisk stadium er baseret på den to gange eller større forhøjelse af serum alkalisk phosphatase.

ii. Serum-5'-nukleotidaseaktivitet og y-glutamyltranspeptidase-niveauer øges også.

iii. Anti-mitokondrielle antistoftiter på mere end 1 ud af 40 er til stede hos mere end 90 procent af symptomatiske patienter.

iv. I begyndelsen er serum bilirubin niveauet normalt, og aminotransferase niveauer er minimalt hævet. Når sygdommen skrider frem, stiger serum bilirubin niveau. Serumaminotransferase niveauer overstiger sjældent 150 til 200 enheder.

v. Hyperlipidæmi er almindeligt, og serum uesteret kolesterol øges ofte. Et unormalt serumlipoprotein (lipoprotein X) kan være til stede hos patienter med PBC (men det er også til stede under andre forhold).

vi. Lever kobber salte er forhøjet. Denne opdagelse er imidlertid til stede i andre sygdomme, når der er langvarig cholestase.

vii. Cholangiografi er normalt i tidlige stadier, men kan afsløre forvrængning af galdekanaler på grund af cirrose i de senere stadier.

I nogle tilfælde er der histologiske træk ved PBC og negative anti-mitokondrielle antistoffer, anti-nukleare antistoffer eller anti-glatte muskelantistoffer til stede; og de betegnes som autoimmun cholangitis. Hos patienter med negative anti-mitokondrielle antistoffer skal galdevejen evalueres for at udelukke primær scleroserende cholangitis og behandlingsbar forhindring af hepatiske galdehindringer, såsom kolelithiasis.

Behandling:

Der er ingen specifik terapi til PBC. Ursodiol forbedrer de biokemiske og histologiske egenskaber hos PBC og kan forbedre overlevelsen. Ursodiol erstatter sandsynligvis de endogent producerede hydrofobe galdesyrer med ursodeoxycholat, en hydrofil og relativt ikke giftig galdesyre. Imidlertid forhindrer ursodiol ikke den endelige fremgang til leversvigt.

Fedtopløselige vitaminer A og K bør gives parenteralt med jævne mellemrum for at forhindre natblindhed og korrigere hypoprothrombinæmi. Zinktilskud kan være nødvendigt, hvis natblindhed er ildfast mod A-behandling.

Patienter bør regelmæssigt vurderes for osteomalaki og osteoporose ved knogletæthet og behandles med calciumtilskud, østrogen og / eller nyere bisfosfonatmidler. Corticosteroider er kontraindiceret, fordi de forværrer den metaboliske knoglesygdom og komplicerer sygdommen. Levertransplantationsresultater fra patienter med PBC er fremragende. Tilbagevenden af ​​PBC efter levertransplantation er usædvanlig.