Celiac Sprue Virus: Patologi, klinisk funktion og behandling
Celiac Sprue Virus: Patologi, klinisk funktion og behandling!
Celiac sprue er en tilstand, hvor der er en unormal proksimal tarmslimhinde, der forbedrer morfologisk ved behandling med en glutenfri diæt og tilbagefald, når gluten genindføres.
Celiac sygdom eller glutenfølsom enteropati er de andre navne på sygdommen celiac sprue. Sygdommen blev tidligere kaldt celiac syndrom, idiopatisk steatorrhea eller primær malabsorption. Cøliaki er forårsaget af en overfølsomhed over for kornlagringsproteiner, vigtigst af alt, gliadinfraktionen af gluten i hvede, byg og rug.
Gluten er et protein til stede i hvede, byg og nogle gange i havre. Når et modtageligt individ spiser mad indeholdende gluten, beskadiges tarmslimhinden ved en immunologisk medieret inflammatorisk reaktion, der fører til maldigestion og malabsorption. Dermatitis herpetiformis (DH) er en beslægtet sygdom med kløende blærende hududbrud, der ofte påvirker knæene, albuerne, skinker og tilbage med en granulær IgA-aflejring ved den dermoepidermale sammenføjning af huden, herunder områder, der ikke er involveret i udslæt. Patienter med DH har en vis grad af intestinal enteropati, hvilket forbedrer ved tilbagetrækning af gluten i kosten.
Under anden verdenskrig var der mangel på korn, især brød i Holland. Dicke, hollandsk børnelæge konstaterede, at celiac sprue formindskedes under denne mangel og hurtigt dukkede op igen, efter at brød var faldet af svenske fly. Det blev indset, at hvede var toksisk for personer med celiac sprue. Dicke og kollegaer rapporterede, at hvedevoksens toksicitet levede i glutenfraktionen af hvede.
Celiac sprue er en sygdom i Europa og visse lande, som europæere har emigreret. Celiac sprue er også blevet rapporteret i indianere, arabere og israelske jøder. Kvindelig-han-forholdet mellem sygdommen celiac sprue er 2: 1 eller lig.
Patologi:
Slimhinden i den proximale tyndtarme påvirkes hos patienter med celiac sprue. Slimhindebeskadigelsen falder gradvist i sværhedsgrad mod den distale tyndtarme, og i svære tilfælde kan læsionerne strække sig til ileum.
Det histologiske udseende af tarmslimhinde hos patienter med ubehandlet cøliaksprue er en flad slimhinde med reduktion i de normale villøse højder til kryptiddybdeform 5: 1 til 3: 1. Histologisk skal celiac sprue differentieres fra tropisk sprue, eosinofil enteritis og Crohns sygdom. Forbedring af symptomer såvel som tyndtarmhistologiske abnormiteter efter en periode med glutenfri diæt bekræfter diagnosen celiac sprue.
Antallet af intraepiteliale lymfocytter (IEL'er) i forhold til antallet af overfladecelle-enterocytter øges. Antallet af plasmaceller i lamina propria og lymfocytter i overfladeepitelet øges. 70 procent af IEL'er er CD8 +, 5 til 10 procent er CD4 +, og 20 procent er CD3 + CD4 - CD8-. Antallet af IEL'er, der udtrykker gamma / delta T-cellereceptorer (TCR'er), øges.
Celiac sprue er forbundet med HLA-DQA10501 og HLA-DQB10201. Der er kun 30 procent konkordans for celiac sprue i HLA identiske søskende, mens i monozygotiske tvillinger er konkordansen 100 procent. Risikoen for celiac sprue i første graders slægtninge er mellem 10 og 20 procent.
I øjeblikket antages det, at gluten og HLA-prædisponering er ansvarlig for udviklingen af celiac sprue. Det foreslås, at glutenfølsomme T-celler genkender glutenafledte peptidepitoper, når de præsenteres i forbindelse med DQ2; ved aktivering udvikler de CD4 + glutenfølsomme T-celler en TH1-type inflammatorisk respons, hvilket forårsager den beskadigede tarmslimhinde. Hyppigheden af celiac sprue er 1 ud af 250 personer og 1 ud af 800 personer i henholdsvis italiensk og irsk befolkning. Mens sygdommen er sjælden hos afrikanere og asiater.
Kliniske egenskaber:
jeg. Den klassiske præsentation af celiac sprue opstår efter fravænning og indføring af korn i kosten hos spædbørn. Der mangler at trives i forbindelse med apati, lak, anoreksi og muskeludslip. Der er generaliseret hypotoni og abdominal distension, og barnet passerer bløde, klumpede, lerfarvede, offensive afføring.
Meget små børn kan fremkalde opkast, hvilket ofte er ubesværet og stort volumen med ringe eller ingen diarré. Alvorlige mavesmerter kan være til stede og kan forekomme med anæmi eller manglende vækst normalt. Ungdom og voksne patienter med celiac sprue kan have diarré, vægttab, glossitis og symptomer på anæmi.
ii. Childhood celiac sprue forhindrer absorption af næringsstoffer fra mave-tarmkanalen og resulterer i en kort statur.
iii. Ubehandlede gravide er i risiko for abort, og fosteret er i risiko for medfødt misdannelse.
iv. Sekundær miltatrofi kan forekomme, og sådanne patienter bør behandles på samme måde som fuldt aspleniske individer.
v. Osteomalacia forekommer hos patienter med celiac sprue.
vi. Der er en stærk sammenslutning af celiac sprue med dermatitis herpetiformis. Celiac sprue er også forbundet med andre autoimmune sygdomme, herunder diabetes, skjoldbruskkirtel sygdom, SLE og Addison's sygdom. Hos mange patienter med cøliaki er de præsenterende symptomer uspecifikke, og derfor er der behov for en høj diagnostisk mistanke, når der observeres mindre hæmatologiske eller biokemiske abnormiteter, herunder vedvarende transaminitis. En mild uforklarlig makrolytisk anæmi med vedvarende lavt serum eller rødt blodcellulat folat bør berettige yderligere undersøgelse for celiac sprue.
vii. Dermatitis herpetiformis:
Brud på blærerne resulterer i en hurtig lindring af symptomerne. Ridser fører til pigmentering og ardannelse. Betydelig forbedring sker med dapson 50 til 100 mg / dag og undgåelse af diæt indeholdende gluten.
viii. Patienter med celiac sprue har en øget risiko for udvikling af lymfomer og adenocarcinomer i tarmkanalen.
Laboratorieundersøgelser:
jeg. CBC afslører en mild dimorf anæmi.
ii. Serum jern niveau og folinsyre niveau er normalt lav.
iii. Knoglemarv afslører en megaloblastisk anæmi.
iv. Lille intestinal biopsi er afgørende for at diagnosticere cøliaki og DH. Endoskopisk biopsiprøve opnås fra den anden del af tolvfingertarmen.
v. serologiske test:
Ubehandlede patienter med celiac sprue har antistoffer mod gliadin, reticulin, jejunal endomycium og vævstransglutaminase (tTG). Testene for disse antistoffer bliver negative med en glutenfri diæt.
Antigliadin antistoffer:
Gliadin er en brøkdel af glutenproteinet. Gliadin er en kompleks blanding af prolin og glutaminrige polypeptider opnået ved alkoholekstraktion af hvedegluten.
Test for IgG anti-gliadin antistoffer og IgA antigliadin antistoffer er tilgængelige. Serum IgA anti-gliadin antistoffer er mere specifikke, men mindre følsomme end serum IgG anti-gliadin antistoffer. Da 2 til 3 procent af individer med celiac sprue er IgA mangelfulde, bør screening for celiac sprue udføres for IgG anti-gliadin antistof test. Imidlertid er antigliadintest også positiv under andre tilstande, inkødmælkintolerans, IgA nefropati, Crohns sygdom, eosinofil sygdom, eosinofil enteritis, tropisk sprue og nogle tilsyneladende sunde individer.
IgA anti-endomyciale antistoffer:
Endomycium er et bindevævsprote mellem myofibrillerne i mavetarmkanalen hos primater. Antistoffer mod endomycium er forbundet med celiac sprue. Kombinationen af anti-gliadin og antiendomycialtest har positive og negative forudsigelsesværdier, der er tilnærmelsesvis næsten 100 procent. Derfor, hvis enten test er positiv, skal diagnostisk tyndtarmslimbiopsi udføres.
Anti-vævstransglutaminase (tTG) antistoffer:
jeg. Billedstudier: Bariumstudier af tarm.
Det er vigtigt at vide, at villøs atrofi kan forekomme under andre forhold end glutenfølsomhed. Overfølsomhed over for et af fødevareproteinerne, mest koemælkeproteinet, som efterligner glutenfølsom enteropati både klinisk og patologisk. Sygdommen opstår dog hos små børn og er forbigående og selvbegrænset. Derfor er årsagen miljømæssig og ikke genetisk.
Det er muligt, at eksponering for et fødevareprotein før modningskapaciteten for at udvikle oral tolerance til det protein kan være ansvarlig for det overfølsomme respons. Disse patienter udvikler ikke højtiter-IgA-anti-gliadin- eller antiendomyciale antistoffer og har normale intraepiteliale lymfocytter i en mucosal biopsi i tyndtarmen. Imidlertid kan IgA-antistoffer mod det krænkende fødevareprotein detekteres i dem. Eliminering af fødevareproteinet fra kosten, kan være i flere år, er behandlingen.
Behandling:
Glutenfri kost, der indebærer at undgå produkter, der indeholder hvede, rug og byg, er den konventionelle behandling af cøliaksprue. En bred vifte af glutenfrie brød, kiks, etc. er til rådighed. Øl bør undgås, fordi det har byggluten. Den mest almindelige årsag til tilbagefald er glutenforbrug, utilsigtet eller på anden måde. Gluten kan være til stede i modtageren i visse lægemidler.
Tre til fire måneder efter en glutenfri diæt kan en gentagelse af intestinal biopsi udføres for at vurdere forbedringen af udseendet af tarmmucosal morfologi. Hvis abnormiteter stadig er til stede, bør andre årsager til tyndtarmsløs atrofi, såsom giardiasis eller mælkallergi, udelukkes.
Symptomatisk forbedring i tarmbiopsiemorfologi forekommer sædvanligvis med et fald i antistoftiter til gliadin, reticulin, endomycin og tTG. Når diagnosen stadig er usikker, kan det være nødvendigt med en glutenudfordring. Patienten bliver bedt om at tage 10 g gluten i form af 4 skiver af normalt brød om dagen i 4 til 6 uger. Hvis denne diæt fremkalder svære symptomer, kan der søges en lille tarmbiopsi.
Celiac sprue kan styres med systemiske steroider, hvilket resulterer i hurtig ophør af diarré, vægtøgning og forbedring af fedtabsorption. Imidlertid forværres patienterne inden for få dage efter, at kortikosteroider er trukket tilbage.
Steroider er indiceret til behandling af cøliaki, herunder alvorlig diarré, dehydrering, vægttab, acidose, hypokalæmi og hypoproteinæmi. Steroider anvendes også til behandling af gliadinchok, en anafylaktisk reaktion på glutenudfordring, som kan forekomme sjældent hos en behandlet patient. Flertallet af patienter forbliver godt med strenge glutenfri kost. Serologiske test (antistoffer mod reticulin, endomycin eller tTG) kan være nyttige, fordi forhøjede titere af antistoffer indebærer fortsat glutenindtagelse.
