Autoimmun hæmolytisk anæmi er: Laboratorieundersøgelser og behandling

Autoimmun hæmolytisk anæmi er: Laboratorieundersøgelser og behandling!

Hos patienter med autoimmune hæmolytiske anæmi er (AIHA'er) antistoffer fremkaldt mod selvantigener på overfladen af ​​RBC'er.

Årsagerne til udviklingen af ​​autoantistoffer mod antigener på overfladen af ​​RBC er ikke kendt. I nogle tilfælde kan autoantistoffer induceres efter infektioner (fx Mycoplasma lungebetændelse, Epstein-Barr-virus).

Forekomsten af ​​AIHA'er anslås som 10 tilfælde pr. 1 million populationer. Hos mange patienter er AIHA'er forbundet med andre lidelser. Ca. 40 procent AIHA'er er forbundet med en underliggende sygdom, mens andre er idiopatiske. Coombs 'anti-globulin test er en vigtig undersøgelse i diagnosen autoimmune hæmolytiske anæmi.

Varmt antistof Autoimmun hæmolytisk anæmi:

Varmt antistof autoimmun hæmolytisk anæmi er den mest almindelige type af immunhemolytiske anæmi. Varm antistof hæmolytisk anæmi kan være idiopatisk eller sekundær til andre autoimmune lidelser (såsom SLE), malignitet (såsom kronisk lymfocytisk leukæmi, lymfomer) eller virale infektioner (såsom HBV).

Den varme antistof hæmolytiske anæmi skyldes IgG autoantistoffer, og antistofferne reagerer med RBC antigenerne ved kropstemperatur. Lejlighedsvis er antistofferne IgA og sjældent IgM. Antigenerne på overfladen af ​​RBC'er, med hvilke de varme antistoffer reagerer, er sædvanligvis determinanter i Rh-komplekset.

patogenese:

RBC'erne hos patienter med varm antistof hæmolytisk anæmi er hæmolyse ved to mekanismer:

1. Komplementfragmentet C3b dannet under komplementaktivering klæber til overfladen af ​​RBC. (Makrofager har receptorer til Fc-regionen af ​​IgG-antistof og C3b.) IgG-antistoffet og C3b-coatede RBC'er binder til deres respektive receptorer på makrofagerne, hvilket fører til engulfering og ødelæggelse af RBC'erne af makrofagerne i milt og lever. Denne ekstravaskulære hæmolyse er den mest almindelige mekanisme for hæmolyse i varm antistof autoimmun hæmolytisk anæmi.

Antistoffet og C3b-medieret adhærens af RBC'er til makrofager øges, når RBC'erne passerer gennem miltens ledninger og bihuler, hvilket bringer RBC'erne i tættere kontakt med miltmakrofagerne. Hvis makrofagerne kun opfanger en del af RBC, bliver den resterende RBC en sfærocyt. Da den sfærocytiske RBC har en ændret morfologi, ødelægges også spherocyten af ​​milten.

2. De varme antistoffer binder til antigener på overfladen af ​​RBC'er og aktiverer den klassiske vej af komplement, der fører til dannelsen af ​​membranangrebskomplekser (C5b-C9), der lyser RBC'erne. Det varme antistof HA er mere almindeligt hos voksne (især kvinder), selvom det kan forekomme i alle aldre.

Klinisk billede:

Den kliniske præsentation af patienter med hæmolytisk anæmi med varm antistof afhænger af, om hæmolysens begyndelse er gradvis eller abrupt og på alvorligheden af ​​RBC'ernes ødelæggelse. En person med mild hæmolyse kan være asymptomatisk. I den mildeste form af sygdommen er en positiv direkte Coombs-test den eneste manifestation. I alvorlige tilfælde kan patienten præsentere med angina og tegn på hjerteafvigelse.

Muligheden for lægemidler, der kan forårsage hæmolytisk anæmi, bør udelukkes først. De fleste af de symptomatiske patienter har moderat til svær anæmi (hæmoglobinniveauer 60 til 100 g / l), reticulocyt tæller 10 til 30 procent (absolut antal 200 til 600 x 10 μl), sperocytose og splenomegali.

jeg. Patienter med alvorlig HA tilstede med hæmoglobinæmi, hæmoglobinuri og chok. Takykardi, dyspnø og svaghed forekommer hos patienter med alvorlig anæmi. Patienter med fulminant hæmolyse bør behandles aggressivt.

ii. Gulsot kan forekomme på grund af en stigning i indirekte bilirubin i blodet. Bilirubinniveauer er sjældent større end 4 mg / dl i hæmolyse, medmindre kompliceret af leversygdom eller kolelithiasis.

iii. Manifestationer med hensyn til den underliggende sygdom (såsom autoimmunitet og malignitet) kan også være til stede.

Laboratorieundersøgelser:

jeg. CBC:

Funktioner af anæmi er til stede. En øget RDW er et mål for anisocytose, som sandsynligvis er hæmolytisk anæmi. Antallet af blodplade hjælper med at udelukke en underliggende infektion eller hæmatologisk malignitet (i de fleste af de hæmolytiske anæmi er blodpladeantalet normalt). Trombocytopeni kan forekomme i SLE og kronisk lymfocytisk leukæmi. Højt middelkorpuskulært hæmoglobin (MCH) og høj gennemsnitlig corpuskulær hæmoglobinkoncentration (MCHC) antyder spherocytose.

Reticulocyttal:

Et øget reticulocyttal er et kriterium for hæmolytisk anæmi, men det er ikke specifikt for hæmolytisk anæmi. Reticulocyttællingen kan være normal eller nedsat hos patienter med knoglemarvsundertrykkelse, på trods af den igangværende hæmolyse.

ii. Evans syndrom:

Immun thrombocytopeni associeret med en positiv direkte Coombs 'test, hvor separate antistoffer er rettet mod blodplader og RBC'er. Venøs trombose kan forekomme, lejlighedsvis.

iii. Perifert blodsprøjt: Spherocytter er til stede.

iv. Serum LDH (mælkesyre dehydrogenase) er hævet, men det er ikke specifikt for hæmolyse. En stigning i LDH-isoenzymerne 1 og 2 er mere specifik for RBC-destruktion; Disse enzymer øges imidlertid også hos patienter med myokardieinfarkt.

v. Serum haptoglobin:

Serum haptoglobin er en akut fase reaktant. Et lavt serumhaptoglobin er et kriterium for moderat til alvorlig hæmolyse. Et fald i haptoglobin er mere sandsynligt ved intravaskulær hæmolyse end ekstravaskulær hæmolyse. Imidlertid kan haptoglobinniveauerne hæves ved samtidig infektion og andre reaktive tilstande, og således maskerer hæmolysen. Hos patienter, der er associeret med hepatocellulær sygdom, nedsættes syntese af haptoglobin selv.

vi. Serum indirekte bilirubin:

Indirekte (ukonjugeret) bilirubinniveau er forhøjet i hæmolyse; men det ukonjugerede bilirubinniveau hæves også i Gilbert sygdom. Niveauet af indirekte bilirubin er sædvanligvis mindre end 4 mg / dL i hæmolyse. Højere niveau af indirekte bilirubin antyder hæmolyse og kompromitteret leverfunktion eller kolelithiasis.

vii. Taburet og urin urobilnogen kan øges betydeligt.

viii. RBC overlevelse [krom 51 (Cr51) overlevelse] viser en forkortet RBC overlevelse. Denne undersøgelse anvendes sjældent. Det er nødvendigt, når de kliniske historie- og laboratorieundersøgelser ikke kan fastslå en hæmolysediagnose.

ix. Serlogiske undersøgelser:

en. RBC af patienten:

Direkte antiglobulintest er positiv (Direkte antiglobulintest for IgG alene, komplement alene, og IgG og C3 er positive hos henholdsvis 30, 20 og 50 procent af patienterne).

Den eluerede fra RBC'erne er positive for IgG (men eluatet er negativt for IgG, hvis RBC'erne er overtrukket med komplement alene).

b. Serum af patienten:

Patientens serum er positivt for indirekte Coombs test ved 37 ° C.

50 til 60 procent af patientens sera er positive med ubehandlede RBC'er; og 90 procent af patientsera er positive med enzymbehandlede RBC'er. De varme antistoffer er sædvanligvis IgG, men kan være IgM, IgA eller begge dele.

Behandling:

Behandling er normalt ikke nødvendig for patienter med hæmolytisk sygdom med mildt varm antistof. Det første lægemiddel, der vælges, er corticosteroider. Patienten gives prednison, indtil hæmoglobinniveauet når normalt niveau, og så er det konisk over en periode på flere måneder.

Patienter, der ikke reagerer på steroidbehandling eller som ikke kan tolerere steroider, behandles med splenektomi. Patienter, der er ildfaste mod kortikosteroider og splenektomi, behandles med immunosuppressive lægemidler som azathioprin og cyclofosfamid.

IVIg kan hurtigt stoppe hæmolyse:

Patienter med alvorlig anæmi har blodtransfusioner. Hvis det er muligt, bør blodtransfusion undgås, da de transfuserede donor-RBC'er hurtigt ødelægges. De varme antistoffer er i stand til at reagere med næsten alle normale donor-RBC'er; og derfor er kryds matchning vanskelig eller endog umulig. Det mindst uforenelige blod skal anvendes til transfusion.

Autoantistofferne på overfladen af ​​patientens RBC'er elueres, og RBC'erne anvendes til at adsorbere yderligere autoantistoffer i patientens serum; patientens serum således fjernet af autoantistofferne testes derefter for tilstedeværelsen af ​​alloantistoffer til donor-RBC'erne.

ABO kompatibel, RBC matchet på denne måde transfuseres langsomt. Risikoen for akut hæmolyse af det transfuserede blod er højt. Graden af ​​hæmolyse af transfusionerede RBC'er afhænger af infusionshastigheden; Derfor anbefales langsom transfusion af pakkede RBC'er.

Kold hæmagglutininsygdom:

Autoantistofferne, der reagerer med RBC-antigener bedre ved temperaturer mindre end 37 ° C kaldes koldreaktive autoantistoffer. De koldreaktive antistoffer tilhører sædvanligvis IgM-klasse og er forbundet med et syndrom kendt som kold hæmagglutininsyndrom eller kold agglutininsygdom (CAD). CAD er den anden mest almindelige årsag til autoimmun hæmolytisk anæmi (først er den varme autoantistofmedierede immune hæmolytiske anæmi).

De kolde agglutininsyndrom kan være primære, eller de kan være sekundære for infektioner eller maligniteter.

jeg. Transient kolde agglutininer forekommer almindeligt i to infektioner. Mycoplasma pneumoniae og infektiøs mononukleose (forårsaget af Epstein-Barr-virus). Under disse to betingelser forekommer de kolde agglutininer normalt ved lave titere, og de forårsager normalt ikke kliniske syndromer; dog kan lejlighedsvis hæmolyse forekomme. I andre virale infektioner er kolde agglutininer mindre hyppigt forekommende, og deres manifestationer er normalt godartede.

ii. I tilfælde, der er associeret med lymfeproliferative forstyrrelser, forårsager de producerede monoklonale antistoffer kold agglutination. Det kolde agglutinin er generelt et monoklonalt IgM k paraprotein. Kold agglutininer findes lejlighedsvist hos patienter med ikke-lymfoide neoplasmer.

Kold agglutininer er normalt rettet mod I / I antigenerne på overfladen af ​​RBC'er.

iii. Kold hæmagglutininer, som reagerer stærkere med voksne end fostre (strengblod) RBC'er kaldes anti-I-antistoffer. Anti-I antistoffer forekommer i Mycoplasma lungebetændelse infektion og ved godartet lymfeproliferation (monoklonal gammopati med kronisk kold agglutinin).

iv. Kolde agglutininer, der reagerer stærkt med føtal (blodblod) RBC'er kaldes anti-i-antistoffer. Anti-I-antistoffer forekommer i aggressive lymfomer og i infektiøs mononukleose. (I-antigenet er normalt til stede på lymfocytcellemembranen. Probably induceres anti-i-antistoffer for at lyse de EB-virusinficerede B-lymfocytter som en beskyttelsesmekanisme.) IgM-antistofferne fra CAD er rettet mod I / I antigener på RBC'er. Antigen-specificiteter af andre kolde agglutininer end 1 / i-systemet inklusive Pr, M, P og Lud og anti-Gd, anti-FI og anti-Sa er også blevet rapporteret.

IgM antistoffer binder til antigenerne på overfladen af ​​RBC'er og aktiverer den klassiske komplementvej. Normale RBC'er er markant resistente over for hæmolytisk virkning af komplementproteiner, da der er flere mekanismer, der forhindrer den komplement-medierede lysis af RBC'er. Derfor er massiv aktivering af komplement (såsom pludselig afkøling) nødvendig for at inducere alvorlig hæmolyse og hæmoglobinuri.

IgM antistoffer binder til RBC'er og agglutinerer RBC'erne ved temperaturer under 37 ° C og maksimalt ved 0-5 ° C, hvilket resulterer i svækket blodstrøm i cifre, næse og ører.

↓

IgM-binding til antigener på overfladen af ​​RBC'er fører til komplementaktivering og komplementfragmenterne dannet under komplementaktivering klæber til overfladen af ​​RBC'er.

↓

Når de IgM- og C3b-coatede RBC'er cirkulerer til varmere væv dissocierer IgM fra RBC'er, mens C3b forbliver på RBC'erne.

↓

De C3b-coatede RBC'er binder til C3b-receptorerne på milt- og levermakrofagerne, fagocytteres og destrueres. C3b på RBC'erne (som ikke er fanget af milt- og levermakrofagerne) nedbrydes i iC3b (i nærvær af faktor I og faktor H), og iC3b nedbrydes til C3c og C3dg (ved faktor I). C3dg på overfladen af ​​RBC'er genkendes ikke af miltfakrofager. Kvinder er mere berørt end mænd.

Kliniske egenskaber:

De kolde hæmagglutininer forårsager kliniske manifestationer om patientens eksponering for kolde tilstande. De kolde hæmagglutininer kan forårsage intravaskulær agglutination af RBC'er (acrocyanose) og lys af RBC'er.

jeg. Acrocyanose er den markerede udstansning af ekstremiteter, ører og næse, når blodet bliver koldt nok til at agglutinere i blodårerne; ved opvarmning rydder den og har ikke de vasospastiske egenskaber ved Raynauds fænomen. Patienterne kan også have symptomer ved indtagelse af kolde fødevarer eller drikkevarer.

Patienter med kronisk CAD er mere symptomatiske i kolde måneder. Passage af mørk urin efter længerevarende udsættelse for kulde kan forekomme sjældent. Udviklingen af ​​en feber sygdom hos en patient med kronisk CAD kan fremskynde hæmolyse.

ii. Hæmolysen er normalt ikke alvorlig og manifesteres ved mild reticulocytose. Hæmolysen på grund af kold hæmagglutination hos patienter afhænger af mange faktorer.

1. Titer af hæmagglutininer:

Generelt er serumantistof-titeren af ​​kolde agglutininer mere end 1 i 2000 fortynding hos symptomatiske patienter; antistoftiteren kan være så høj som 1 på 50.000. (Det er vigtigt at indsamle blodprøver og adskille serum ved 37 ° C, ellers kan antistofferne adsorbere til patientens RBC ved lavere temperaturer, og det adskilte serum kan derfor have mindre antistoffer.)

2. Den termiske amplitud (den højeste temperatur, hvor antistoffet reagerer med RBC) af de fleste af de kolde hæmagglutininer er 23 til 30 ° C. Antistoffer med højere termiske amplituder (op til 37 ° C) er mere hæmolytiske.

3. Frekvens og grad af eksponering for koldt.

iii. Respiratoriske symptomer på Mycoplasma lungebetændelse infektion.

iv. Symptomer relateret til den underliggende sygdom (malignitet) i forbindelse med produktion af kolde agglutininer.

Voksen CAD på grund af infektioner som Mycoplasma lungebetændelse løser normalt spontant.

Lejlighedsvis perifer gangren og dødsfald er opstået efter måske en længerevarende udsættelse for koldt.

Laboratorieundersøgelser:

jeg. CBC:

Funktioner af anæmi ses i CBC. Hvis de kolde agglutininer binder og agglutinerer RBC'erne ved stuetemperatur, opnås falset højt middelkorpusculært volumen, gennemsnitlig corpuskulær hæmoglobin og gennemsnitlig corpuskulær hæmoglobinkoncentration med et lavt RBC-tal fra automatiserede blodcelle-tællere.

Agglutination kan ses i antikoaguleret blod ved stuetemperatur, og agglutinationen forværres med opbevaring af blod ved 4 ° C; og agglutinationen forsvinder hurtigt ved opvarmning til 37 ° C. Derfor bør blodet opvarmes til 37 ° C, før det testes. En indikation af tilstedeværelsen af ​​kolde agglutininer hos en patient indberettes således først af det kliniske laboratorium. Agglutination ved stuetemperatur kan også forstyrre krydsafstemning af blod.

ii. Perifert blodudsmid kan afsløre forekomsten af ​​RBC-klumper. Spherocytter kan være til stede.

iii. urinalyse:

Hæmoglobinuri kan være til stede. Frisk urinprøve bør testes for hæmoglobinuri (fordi in vitro hæmolyse af RBC i urinen kan vise et falsk positivt resultat for hæmoglobinuri). Hvis hæmoglobinuri er til stede, skal der udføres en DL-test, der udelukker paroxysmisk kold hæmoglobinuri.

iv. Hvis serumimmunoglobuliner er unormale eller proteiner opdages i urin, skal urinelektroforese for at detektere lette kæder i urinen udføres.

v. Serum LDH, total bilirubin og indirekte bilirubin værdier er forhøjet afhængigt af omfanget af hæmolysen.

vi. Serumproteinelektroforese og serumimmunfiksering til påvisning af dysproteinæmi kan være nødvendig. Blodprøven bør opvarmes fra det tidspunkt, hvor den opsamles, indtil den testes (hvis blodprøven afkøles, fastgøres de kolde agglutininer til RBC'er og fjernes fra serumet, og der kan derfor opstå et falsk-negativt resultat).

vii. Serumhaptoglobinniveauet kan nedsættes.

viii. Test for smitsomme sygdomme som EBV, Mycoplasma lungebetændelse, influenza, HIV, hepatitis B, hepatitis C, CMV og malaria.

ix. Test for kollagenvaskulære sygdomme som SLE, rheumatoid arthritis og systemisk sklerose (sclerodermi).

x. Direct Coombs 'test udføres ved 37 ° C med poly-specifikke såvel som monospecifikke anti-IgG- og monospecifikke anti-komplementreagenser.

xi. Lavt titre af kolde agglutininer (1 i 64 eller mindre) reaktive ved lave temperaturer findes almindeligvis i sera hos raske personer. Forhøjelse af kold agglutinintiter efter infektioner (såsom EBV, CMV) er forbigående. Kold agglutininer udvikles hos 60 procent af patienterne med infektiøs mononukleose, men hæmolytisk anæmi er sjælden. Kold agglutinintiter på> 1 i 64 er unormal. Hvis det er nødvendigt, bør den kolde agglutinintest udføres ved 32 og 37 ° C også. Test ved> 4 ° C er værdifulde, især til patienter, der er planlagt til hypotermisk kirurgi.

xii. Cryoglobulin niveau hos patienter med vaskulær purpura, forhøjet IgM, antistoffer mod hepatitis B, og antistoffer mod hepatitis C bør bestilles.

xiii. Benmargsaspiration og knoglemarvsbiopsi (hvis nødvendigt) for at udelukke neoplastiske eller immunoproliferative sygdomme.

xiv. Billedstudier.

Behandling:

Under en akut episode skal patienten varm og vente på spontan opløsning. Særlige beskyttelsesbeklædning kan være nødvendigt i nogle tilfælde. Chlorambucil og cyclophosphamid er almindeligt anvendt til behandling af patienter, der har hæmolyse forbundet med monoklonal gammapati. Men effekten er normalt marginal.

En vellykket behandling af ondartet neoplasma, der er ansvarlig for det kolde agglutinin, reducerer ofte sværhedsgraden af ​​hæmolyse og antistoftitrene. Hos de patienter, hvor den kolde agglutininsygdom forekommer spontant, kan maligne neoplasma udvikle sig flere år senere. Glucocorticoider og splenektomi er af begrænset værdi.

Plasmaferese kan være værdifuld i nødsituationer, og det er nyttigt at forberede patienter til hypotermisk kirurgi. Generelt bør transfusioner undgås. Typing og krydsning matchning kan være vanskelig på grund af agglutination af RBC'er ved stuetemperatur ved høje termiske amplitude kolde agglutininer.

Derfor skal krydsafstemning foretages ved 37 ° C. Vaskede og opvarmede RBC'er kan transficeres til kardiovaskulære indikationer eller iskæmiske tilstande i nogen del af kroppen. En online blodvarmer er nyttig. For patienter med CAD, der kræver organtransplantation, kan orgelet perfuseres med varme opløsninger før transplantation for at forhindre koldinduceret skade af koldagglutininerne i modtageren.

Blandet autoimmun hæmolytisk anæmi:

Hæmolyse på grund af kolde agglutininer kan undertiden ledsages af et varmt antistof (IgG) og resultere i en blandet autoimmun hæmolytisk anæmi (dvs. kold agglutininsyndrom og varm antistof autoimmun hæmolyse med en positiv direkte Coombs test for tilstedeværelsen af ​​begge IgG og komplement på overfladen af ​​RBC'er). IgG- og IGM-antistoffer i blodet hos patienter med blandet autoimmun hæmolytisk anæmi kan adskilles i laboratoriet. Blandet autoimmun hæmolytisk anæmi er hyppigere i senere liv.

Paroxysmal kold hæmaglobinuri:

Paroxysmal kold hæmoglobinuri (PCH) er en sjælden autoimmun hæmolytisk anæmi, der primært forekommer hos børn. PCH manifesterer sig som massiv intravaskulær hæmolyse med anæmi og hæmoglobinuri. Patienter med PCH er meget symptomatiske, i modsætning til patienter med anden kold agglutininsygdom (CAD).

Patogenesen af ​​sygdommen blev tydelig ved opdagelsen af ​​et "bifasisk hæmolysin" i blodet af patienterne af Donath og Landsteiner (1904). Bifasisk hæmolysin (antistof, der lyser RBC) betyder 'hæmolysin vedhæftes til RBC i kulden og fremkalder hæmolyse, når RBC'en opvarmes'. Bifasisk hæmolysin hedder 'Donath Landsteiner (DL) antistof' og det er et IgG antistof.

jeg. PCH påvirker børn efter akut sygdom i viral eller øvre luftveje og er ualmindeligt hos ældre børn og voksne (DL-antistofferne er rapporteret at udvikle sig efter vaccination af mæslinger). I sidste halvdel af det 19. århundrede var den mest almindelige årsag til PCH medfødt syfilis eller tertiær syfilis. Med den succesfulde behandling af syfilis med antibiotika er syfilis som årsag til PCH næsten elimineret.

En stor del af AIHA'er hos børn under 5 år er forårsaget af PCH. PCH på grund af lymfoproliferative lidelser påvirker både børn og voksne. Hos voksne kan PCH forekomme i forbindelse med infektioner også. Eksponering for kold resulterer i binding af bifasiske antistoffer mod RBC'er i hudkapillærerne; Antistoffet aktiverer den klassiske måde at komplementere ved 37 ° C (når blodet kommer ind i den centrale cirkulation) og fører til intravaskulær hæmolyse, der resulterer i hæmoglobinæmi, hæmoglobinuri og endog nyreinsufficiens.

Det bifasiske antistof produceres normalt inden for 2 til 3 uger efter en akut viral eller febril sygdom. Det bifasiske antistof binder til P-antigen (et glycosphingolipid) på RBC'erne ved kolde temperaturer; og antistoffet dissocieres fra RBC'erne ved 37 ° C, når RBC'erne når den centrale cirkulation. Derfor giver en direkte Coombs-test med anti-IgG-antistoffer et negativt resultat.

Det foreslås, at den infektiøse organisme kan have et antigen med strukturel lighed med P-antigenet på RBC; og antistoffet induceret mod antigenet af den infektiøse organisme kan krydse reagerer med P-antigenet på RBC.

Alle voksne er P-antigen-positive. P-antigenet er også til stede på hudfibroblaster, og det foreslås, at udviklingen af ​​urticaria i PCH kan skyldes tilstedeværelsen af ​​P-antigen på disse celler. I sjældne tilfælde er andre antigenspecificiteter som anti-Tja eller anti-I / I blevet rapporteret.

Kliniske egenskaber:

PCH frembringer oftest som en akut episode relateret til barndomsinfektioner, som normalt repræsenterer en enkelt postviral episode hos børn. Inden for få minutter til få timers eksponering for kulde udvikler patienterne pludselig udbrud af smerter, benkramper, feber, kulderystelser og hovedpine. og patienterne passerer rød eller brunfarvet urin.

Disse generaliserede systemiske symptomer kan vare i flere timer. Oliguria eller endda anuria kan udvikle nogle gange. Kold urtikarial og gulsot kan forekomme. Der er hurtig genopretning fra den akutte episode. Patienterne er normalt asymptomatiske mellem angreb. PCH efter akutte virale infektioner (såsom mæslinger og lunker) er selvbegrænset, men kan være alvorlig.

Donath-Landsteiner-antistofferne kan forekomme i omløb i årevis, selv efter remission af den akutte hændelse. Patienter med idiopatisk form af PCH har tilbagevendende episoder af hæmolyse, når de rigtige forhold hersker.

jeg. PCH kan forveksles med paroxysmal nattlig hæmoglobinuri (PNH), da begge tilstande er forbundet med smerte og hæmoglobinuri. Hams (syre hæmolyse) test er positiv i PNH. Flowcytometri under anvendelse af monoklonale antistoffer demonstrerer fravær eller markant reduktion i CD55- og CD59-antigener i de hæmatopoietiske celler af PNH.

ii. Falciparum malaria kan også forveksles med PCH.

iii. Kronisk kold agglutininsygdom (CAD) kan manifestere med hæmaturi efter kold eksponering. CAD kan forveksles med PCH. Kold agglutinintiter og DL-test bør udføres for at skelne mellem disse sygdomme.

CAD-Under opvarmning til 37 ° C dissocieres antistofferne (som agglutinerer RBC'er ved koldt) fra RBC'er, og agglutinationen forsvinder.

PCH- Under opvarmning til 37 ° C lyser RBC'erne.

Laboratorieundersøgelser:

jeg. Komplet blodtal

Reticulocyttal er normalt højt efter akutte episoder. Retikulocytose kan dog undertrykkes sekundært til en akut smitsom sygdom.

ii. Perifert blodsprøjt kan afsløre tilstedeværelsen af ​​sfærocytter med fravær af RBC-klumping (som normalt ses i CAD).

Monocytter og granulocytter kan vise fagocytosed RBC'er eller RBC-membraner under akut episode.

Perifert blodsprøjt scannes også for malariale parasitter.

iii. urinalyse:

en. I de tidlige faser af en akut episode er urinen mørk rød på grund af fri hæmoglobin eller brun på grund af methemoglobin.

b. Ingen hæmaturi.

c. Hos patienter med kronisk hæmolytisk proces kan hæmosiderin detekteres i urinen.

iv. Serum LDH og indirekte (ukonjugerede) bilirubinniveauer er forhøjet. Serum haptoglobin er lavt. Der er gratis hæmoglobin i plasmaet.

v. Serum-komplementniveauer er lave under akutte angreb.

vi. Test for smitsomme sygdomme som syfilis og infektiøs mononukleose.

vii. DL test:

Serum af patienten med PCH inkuberes med RBC'er ved 4 ° C (Cl og C4 aktiveres).

↓

Derefter opvarmes prøven til 37 ° C (yderligere trin med komplementaktivering forekommer, og membranangrebskomplekserne C5b-C9 dannes og resulterer i hæmolyse).

↓

Udviklingen af ​​hæmolyse afslører tilstedeværelsen af ​​DL-antistoffer i patientens serum. Tilsætning af ABO-kompatibelt frisk humant serum eller marsvinserum (som en kilde til komplementkomponenter) forbedrer hæmolyse i test, som er ugen eller negativ (komplementkomponenterne i patientens serum kan allerede have været anvendt under hæmolyse og derfor meget lave niveauer af komplementkomponenter kan være til stede i patientens serum).

jeg. Direct Coombs 'test viser et positivt komplement DAT (på grund af adhæringen af ​​C3dg-fragmenter på overfladen af ​​RBC'er) ved anvendelse af monospecifik C3-antisera. (IgG DAT er ofte negativ, fordi IgG DL-antistoffet dissocieres fra RBC'er ved varmere temperaturer, hvor DAT-testen normalt udføres i laboratoriet. Hvis blodet testes ved kolde temperaturer, kan IgG DAT også være positiv. at udføre DAT er tilgængelige i referencelaboratorier.)

ii. Indirekte Coombs 'test:

Patientens serum indeholdende DL antistoffer inkuberes med normale (kontrol) RBC'er; og prøven vaskes med kold saltvand (for at undgå dissociation af DL-antistoffer fra RBC'er) og derefter tilsættes monospecifik IgG antiserum (Coombs; reagens); agglutination af RBC'erne indikerer en positiv indirekte Coombs-test.

iii. Kold agglutinintiter (I og I antigener specifikke) for at udelukke en diagnose af kold agglutininsygdom kan udføres, hvis DL-testen er negativ eller tvetydig.

iv. Hvis DL-antistoffer og kolde agglutinintitre er negative, skal der udføres en test for paroxysmalt nøglehæmoglobinuri (PNH). Flowcytometri til detektion af CD59 antigen på RBC er bedre end den konventionelle skinke test og sukkervand test til at detektere PNH.

v. Test skal også udføres for at detektere underliggende malignitet.

Behandling:

Undgåelse af kulde ved at dække patientens krop er afgørende. Patienten skal holdes varm og forsynet med understøttende pleje. Corticosteroider er generelt ikke nyttige. Behandling af underliggende tilstand som syfilis eller malignitet er nødvendig. Kronisk autoimmun PCH kan reagere på kortikosteroider eller cytotoksiske lægemidler (azathioprin eller cyclophosphamid), men reagerer ikke på splenektomi.

PCH versus CAD:

Den komplement-medierede intravaskulære hæmolyse observeret i PCH tillægges følgende grunde:

1. P-antigenerne (som genkendes af DL-antistofferne) udtrykkes i høj densitet på overfladen af ​​RBC'er.

2. DL-antistofferne fixerer komplement C1 og C4 ved kold temperatur, hvilket i høj grad forbedrer aktiveringen af ​​de resterende trin i komplementkaskaden efterfølgende ved 37 ° C.

På den anden side er kronisk CAD mindre almindeligt forbundet med klinisk signifikant intravaskulær hæmolyse, på trods af tilstedeværelsen af ​​meget høje titere IgM kolde agglutininer såvel som ekspressionen af ​​meget høj densitet af antigener på RBC membranerne.

1. Det foreslås, at IgM-antistofferne fra CAD kun fastsætter CI ved koldtemperatur (hvorimod CI og C4 er fikseret ved kold temperatur i PNH); og den efterfølgende aktivering af de resterende trin af komplementkaskade ved 37 ° C er mindre effektiv.

2. Desuden er den termiske amplitude af de fleste kolde agglutininer lav; derfor adskiller antistofferne fra RBC-membraner, inden temperaturen, der er tilstrækkelig til effektiv komplementaktivering, nås.