KOP-opdatering: Nøglekliniske problemer

KOL-opdatering: Nøglekliniske problemer - CME fra Medscape på nettet!

Denne artikel giver et overblik over COPD opdatering og dets centrale kliniske problemer. KOL er et stadig vigtigere sundhedsproblem i USA.

Introduktion:

Kronisk obstruktiv lungesygdom (COPD) er et stadig vigtigere sundhedsproblem i USA, der rammer op til 15 millioner mennesker. Næsten 90% har en del af deres sygdom præget af kronisk bronkitis, og mange har kombinationen af ​​emfysem og kronisk bronkitis.

Selvom dødeligheden i forbindelse med andre almindelige tilstande, såsom kranspulsår og slagtilfælde, er faldet i løbet af de sidste 20 år, er dødeligheden for COPD faktisk steget. Det er nu den fjerde førende dødsårsag i USA.

KOL og astma:

Klinisk er COPD og astma forskellige enheder. Men hos mange patienter er der signifikant overlapning mellem de 2 sygdomme. Således kan patienter med COPD faktisk være meget lydhør over for inhalerede bronkodilatatorer med hensyn til luftvejsfunktion. På den anden side er mange astmatikere kroniske rygere og har en ekstra kronisk bronkitis komponent til deres sygdom. Som følge heraf er adskillelse af astma og COPD patologisk og fysiologisk vigtigt.

Fysiologisk kan de 2 sygdomme adskilles af patientens respons på beta-agonister. Astmatikere bør have en forbedring i lungefunktionen mere end 12 procent efter administration af beta-agonister, mens COPD-patienter har været antaget at være relativt ikke-reaktive over for beta-agonister.

Efterhånden som COPD-forskningen er gået frem, viste mange af disse patienter imidlertid et relativt godt bronkodilatorrespons. Således synes diffusionsevnen at være vigtig for at adskille sygdommene så bedst som muligt. Astmatiske individer vil have en relativt normal til høj diffusionsevne og patienter med COPD en lav diffusionsevne.

Cigaretrygning er den største risikofaktor for KOL, hvor ca. 90% af patienterne har denne historie. Dette er vigtigt, da rygestop vil stoppe det accelererede fald i lungefunktionen og returnere nedsættelsessatsen til en normal hastighed, omend ved et lavere niveau af lungefunktion. For astma er de største risikofaktorer forældre (hvis en moder har astma, er barnets risiko forøget 7 gange) og atopi (en 3-5 gange stigning). Infektion, miljø og ernæring spiller mindre roller i begge sygdomme.

Luftvejsinflammation spiller en vigtig rolle i både COPD og astma. I COPD er inflammation af luftvejene en patogen faktor, der inducerer kronisk sputumproduktion, parenchyminødelæggelse og nedsat lungfunktion som sekundær for luftvejsobstruktion.

Denne proces er stærkt relateret til primær eller brugte cigaretrøg. Astma anses for at være en kronisk inflammatorisk lidelse, og den spiller en patogen rolle på en anden måde. På grund af betydningen af ​​betændelse i begge forhold er det nyttigt at kvantificere de inflammatoriske ændringer i disse 2 sygdomme.

Undersøgelser har vist, at vævsbetændelse er forskellig i de 2 sygdomme. Immuno-histokemi af bronchiale biopsier er blevet sammenlignet hos ikke-ryge-kontrolpersoner med normal lungefunktion, ikke-ryge astmatiske patienter med normal lungfunktion og hos patienter med COPD. I baseline tilstand er det normalt muligt at skelne mellem patologi af KOL og astma. I både astma og COPD er der øget antal T-lymfocytter.

I COPD-patienter er T-lymfocytten CDS-positiv, og dette er forbundet med øget antal makrofager med øget ekspression af vaskulære adhæsionsmolekyler såvel som neutrofile. I astma er forøgelsen i aktiverede T-lymfocytter (CD4) forbundet med øget antal eosinofil- og mastceller. Således er inflammation i baseline vigtig i både astma og KOL, men det udtrykkes forskelligt.

Under akutte forværringer af begge sygdomme er det interessant at bemærke, at eosinofils stigning i lungevæv. Forøgelsen af ​​eosinofil er imidlertid forbundet med en stigning i interleukin (IL) -5-ekspression, mens for COPD ikke øges IL-5, og derfor er det øgede antal eosinofiler produceret ved en anden mekanisme.

Efter ophør af eksponering for forskellige stimuli kan astma og COPD reagere forskelligt. I astma er de akutte ændringer i det mindste delvist reversible, hvis de ikke er helt, men mindre i COPD. Oplysningerne om baseline, eksacerbation og tilstand efter eksponering er hovedsageligt baseret på analyse af proksimal luftvejssvæv. Det er vigtigt for fremtidige studier at se på inddragelse af perifer luftvej.

Diagnosticering af COPD:

De fleste patienter med COPD har en stærk rygningshistorie. Imidlertid kan visse personer have en stærk brugt røghistorie eller ingen historie med rygeksponering. I sidstnævnte gruppe bør visse genetiske problemer overvejes, såsom alfa 1 antitrypsinmangel. En fortidshistorie af barndomshvile eller bronkitis, pertussis, atopi, lungebetændelse eller tuberkulose udelukker ikke diagnosen af ​​KOL, men foreslår alternative diagnoser.

Undersøgelsen af ​​patienter med mildt KOL er normalt negativt. Patienter med moderat sygdom eller respiratoriske symptomer kan forekomme relativt normale, eller der kan være hvæser eller rhonchi til stede med træk af overinflation. Graden af ​​luftvejsobstruktion kan ikke forudsiges ud fra symptomer eller tegn. Hos patienter med mere alvorlig sygdom kan følgende være til stede (men ingen er tilstrækkelig til at udelukke behovet for objektiv bekræftelse)

en. Tegn på kronisk overinflation

b. rhonchi

c. Vægttab (lavere vægt forbundet med nedsat lungefunktion);

d. Cyanose

e. Psykisk ændring, hvis PC02 er høj

f. Pedalødem, der indikerer cor pulmonale og

g. Forøget jugulært venøstryk

Laboratoriebedømmelse indebærer spiro-metrisk test, der viser forholdet mellem tvunget ekspiratorisk volumen (FEV ₁ ) og tvunget vitalitet (FVC) på mindre end 70%. Spredningskapaciteten er normalt mindre end 70% af den forudsagte niveau. Brystrøntgenstråler viser tegn på hyperinflammation og vaskulær dæmpning. Røntgenbilledet kan også afsløre lunghypertension og signifikante emfysematøse bullae. Polysomnografieevaluering bør bestilles, hvis enhver mulighed for søvnapnø eller andre søvnforstyrrelser antages at være til stede.

KOL-styring:

Nationale og internationale konsensuserklæringer om forvaltningen af ​​KOL har ikke været så udbredt som for astma, rapporterede Timothy D. Bigby, MD, lektor i medicin ved University of California, San Diego, og chef for lungekritikssektionen hos veteraner Anliggender San Diego Health Care System.

Imidlertid er konsensuserklæringer om forvaltningen af ​​KOL blevet produceret af thoraciske samfund i Canada, Europa og USA. Disse retningslinjer viser ligheder, men også interessante forskelle. Selv om de langsigtede virkninger på sundhedsudfaldet af anvendelsen af ​​disse retningslinjer fortsat er usikre, er der en beroligende aftale om anbefaling af terapeutiske indgreb.

KOL-behandlingsretningslinjerne fra det amerikanske thoraciske samfund omfatter følgende:

en. Ambulant ledelse

b. Rygestop

c. Lægemiddelterapi

d. Langsigtet ilt

e. Rehabilitering

f. Forebyggelse; pneumokokvaccinen, pneumokokvacc 23-valent (Pneumovax, Merck)

g. Inpatient management

h. Kirurgi

jeg. Yderligere overvejelser om søvn, ernæring og rejse

j. Behandlingstrin er som følger:

k. Beta-agonister efter behov

l. Ipratropium plus beta-agonister (kombination af beta-agonister og ipratropium synes at være mere effektiv end enten alene)

m. Tilføj theophyllin og / eller langtidsvirkende beta-agonister

n. Overvej mucokinetisk medicin

o. Overvej oral steroider (overvågning for effektivitet, hvis der ikke ses nogen virkning, er ophør indikeret for at undgå en stigning i bivirkninger af medicinering)

Brugen af ​​steroider i COPD er stadig kontroversiel, men bør overvejes, hvis en reversibel komponent er til stede. Orale steroider synes at være gavnlige for akutte forværringer, hvilket giver hurtigere forbedringer i FEV1 og færre tilbagefald. Brugen af ​​selvovervågningsprogrammer som dem, der anvendes til astma, stiger og kan have en vis fordel.

Pulmonal rehabilitering har været "rygraden" af COPD-terapi i årtier. Mange undersøgelser er blevet gennemført på rehabilitering og KOL med både statistisk og klinisk vigtige virkninger, bemærkede Andrew L. Ries, MD, MPH, professor i medicin ved University of California i San Diego. Forbedringer i livskvaliteten samt faldende luftvejssymptomer er generelle mål i forskellige typer af styringsstandarder. I COPD efterlader behandling med medicin kun mange patienter, der oplever et funktionelt underskud og en forringet livskvalitet.

Dyspnø og motionintolerance er store symptomer, hvis der ikke gennemføres nogen rehabiliteringsprogram. Disse patienter kræver et omfattende og tværfagligt plejeprogram til at lindre symptomer og opnå optimale daglige aktiviteter. I COPD bidrager perifer muskeludslip væsentligt til både dyspnø og træningsbegrænsning.

Da forskningsteknikkerne raffineres, er det ikke kun oplevelsen af ​​dyspnø reduceret og træningskapaciteten øget med rehabilitering, men også forbedring ses i muskelmetabolisme på biokemisk basis. Rehabilitering omfatter ernæringsmæssig evaluering samt træning.

Lungvolumenreduktionskirurgi (LVRS) er en forholdsvis ny intervention, der ikke på tilfredsstillende vis har vist sig at være effektiv på et risiko / fordelforhold. Otto Brantigan, MD, opstod reduktion kirurgi i 1950'erne. For nylig har der været fornyet interesse for en kirurgisk tilgang til behandling af emfysem med forbedrede kirurgiske og anæstetiske teknikker. Procedurerne for LVRS omfatter udskæring af store bullae (bullektomi) og resektion af lungevæv.

Disse operationer sigter mod 20% til 30% reduktion af lungevolumen og udføres sædvanligvis ved en åben procedure med hæftning af de emfysematøse enheder. Laser resektion anvendes også, men det synes ikke at have så gode resultater gennem thoracoscope som åben reduktion.

Mekanismerne med fordelagtige resultater i LVRS er blevet tilskrevet forbedret elastisk recoil, korrektion af ventilationsproblemer mismatch, forbedret effekt af respiratorisk muskulatur og forbedret retrikulær påfyldning. Der er dog stadig spørgsmål om LVRS. Disse omfatter varigheden af ​​gavnlige virkninger, sikkerhed og omkostninger.

National Heart, Lung and Blood Institute og Health Care Financing Administration har reageret på efterspørgslen efter mere adgang til og information om LVRS ved at finansiere et nationalt kontrolleret LVRS-studie. Det 7-årige studie, National Emphysema Treatment Trial (NETT), randomiserer i øjeblikket patienter til LVRS eller standard medicinsk terapi til COPD.

I slutningen af ​​forsøget bør brugbarheden, bivirkningerne og omkostningerne ved LVRS være tydelige. Ideelt set vil denne forskning også give grundlag for bedre at forudsige de patienter, der vil reagere på operationen og dem, der ikke vil.