Nyresvigt og graviditet - ved UK Sharma

Denne artikel giver et overblik over nyresvigt og graviditet. En patient af kronisk nyresygdom med nyreinsufficiens kan blive gravid og kræver derefter specialiseret plejeforplejning for at opnå en vellykket maternisk og føtal udfald. Den anden halvdel af denne anmeldelse diskuterer graviditet i nærvær af nyresvigt og dets ledelse.

Introduktion:

Nyresvigt kan forekomme hos en gravid kvinde ligesom i et ikke-gravid fag, og det kræver derefter specialiseret ledelse, der involverer gynækolog, nephrolog og patolog. Derudover er visse former for akut nyresvigt almindelig i og ejendommelig for en gravid patient. I den første del af denne gennemgang vil sådanne årsager til nyresvigt blive diskuteret, der beskriver en tilgang til deres ledelse.

En patient af kronisk nyresygdom med nyreinsufficiens kan blive gravid og kræver derefter specialiseret plejeforplejning for at opnå en vellykket maternisk og føtal udfald. Den anden halvdel af denne anmeldelse diskuterer graviditet i nærvær af nyresvigt og dets ledelse.

Akut nyresvigt under graviditet:

Bortset fra de forskellige årsager til nyresvigt, der kan påvirke et ikke-gravidt emne. Tabel 1 giver en liste over årsager til obstetrisk akut nyresvigt (ARF). Selv om obstetrisk ARF var en fælles enhed tidligere, har der været et kraftigt fald i tilfælde af ARF relateret til obstetriske årsager i de sidste tre årtier.

Den nuværende forekomst er mindre end 0, 01 procent. Forbedringen er uden tvivl blevet bragt af (a) fald i septiske aborter og (b) konkrete forbedringer inden for perinatal pleje. Men nogle få fælles forhold skal stadig fremhæves og placeres i deres rette perspektiv.

Akut pyelonefritis-induceret ARF:

Dette er en sjælden årsag til ARF hos ikke-gravide patienter, men forekommer mere almindeligt under graviditeten. Det skyldes formentlig en forhøjet følsomhed af vaskulaturen for endotoxiner og cytokiner frigivet under en akut pyelonefrit, hvilket resulterer i et kraftigt fald i GFR. Eksperimentelt har det vist sig, at det er lettere at fremkalde en Schwartzman-reaktion hos gravide rotter. Den tilhørende opkastning bidrager også til ARF gennem volumedbrydning.

Akut tubulær nekrose-induceret ARF:

Volumenudtømning er den overvældende mest almindelige årsag til udfældning af ATN. Kan skyldes overdreven opkastning efter hyperemesis gravidarum eller efter store blødninger fra en gravid livmoder. Preeklampsi er en anden vigtig årsag til ATN, men i mangel af andre komplikationer er nedgangen i nyrefunktionen sædvanligvis beskeden på omkring 30-40 procent.

Akut Cortical Necrosis-induceret ARF:

Denne tilstand er absolut mere almindelig under graviditet end hos ikke-gravide personer. Diagnosen er tydelig hos patienter med oligo-anurisk nyresvigt, som varer længere end de sædvanlige 3-4 uger i tilfælde af ATN. Andre diagnostiske kriterier omfatter visse ændringer på billeddannelsen, men det kan kun påvises på en nyrebiopsi. Klassificeret i brændvidde, klumpete eller diffuse afhængigt af omfanget af involvering, er kurset et variabelt tilbagevenden til funktion og stabilisering på et reduceret funktionsniveau før et langsomt fald i løbet af år til ESRD.

Akut Fedt Lever af Graviditet:

Denne tilstand, en sygdom i tredje trimester af graviditet eller puerperium er karakteriseret ved gulsot og svær leverdysfunktion bortset fra ARF. Kliniske manifestationer omfatter kvalme, anoreksi og uopsættelig opkastning sent i graviditeten. Laboratorieegenskaberne ved dissemineret intravaskulær koagulation (DIC) og markant reducerede antitrombin III niveauer er karakteristiske. Derudover forhøjes serum urinsyreindholdet i forhold til graden af ​​nyreinsufficiens. Disse laboratoriefunktioner hjælper med at skelne den fra akut viral hepatitis. Ultralydscanning eller CT-scanning af leveren kan også hjælpe med i diagnosen.

Etiologien er ukendt, men den er blevet sammenlignet med den voksne form af Reye's syndrom på grund af abnormiteter i urinstofcyklusenzymerne. Histologisk viser leveren deponering af fede mikrodråber inden for hepatocytter. ARF er tidligere set hos mere end 60 procent af patienterne, der lider af svangerskabsakse, men forekomsten er faldet væsentligt i de senere år på grund af tidlig diagnose og hurtig ledelse. Årsagen til ARF er uklar, men kan være en slags 'Hepatorenalsyndrom' eller i nogle få tilfælde en konsekvens af DIC. Mortalitet, der engang er citeret som mere end 70 procent, er faldet betydeligt i de seneste år.

Hemolytisk-urremisk syndrom:

HUS opstår inden for en dag til flere uger efter en levering Oliguria eller undertiden anuria er den karakteristiske kliniske manifestation med laboratoriebevis for mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi eller en konsumptionskoagulopati. Patientens blodtryk kan variere fra normal til svær hypertension. Etiologi er igen ukendt. Patofysiologisk er det blevet sammenlignet med trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) og DIC som også Schwartzman-reaktionen. Renal histologi er den samme som set i den fælles HUS, dvs. trombotisk mikroangiopati i glomeruli.

De større arterioler viser læsioner, der ligner ondartet nephrosclerose, især hos patienter med svær hypertension. Prognosen er på trods af intensiv styring bevaret. Administrationsprincipper omfatter (a) aggressiv kontrol med BP, og (b) støttende foranstaltninger til ARE Andre forsøgsmetoder, der er forsøgt, har inkluderet heparininfusioner, fibrinolytiske midler, dilatation og curettage (D & C) for at fjerne tilbageholdte produkter fra befrugtning, blodplader, transfusion af blod og blodprodukter og udveksling af transfektioner. Af disse har heparin- og fibrinolytiske midler ikke vist meget forbedring i udfaldet, men risikoen ved terapi har været høj.

HELLP syndrom:

Akronymet står for hæmolyse, forhøjede leverenzymer og lave blodplader. I det væsentlige er det en komplikation af præ-eclampsia og ses sædvanligvis i tredje trimester af graviditeten i en primigravida. ARF komplicerer ofte billedet. Behandling medfører aggressiv kontrol med blodtryk og tidlig afslutning af graviditeten.

Dialyse ved nedsat nyrefunktion af graviditet:

Selvom der er visse risici, der skal overvåges, er dialyse en vigtig del af forvaltningen af ​​ARF under graviditeten. Det skal huskes, at omsætning i gravid tilstand er meget følsom for pludselige udsving, og hypotension skal strengt undgås.

Både former for dialyse, dvs. peritonealdialyse (PD) og hæmodialyse (HD) er mulige, men PD er sikrere på grund af sin langsomme og kontinuerlige karakter. Desuden har den ikke de risici, der er forbundet med antikoagulering og giver administration af lægemidler via peritoneal vej. Kateteret skal placeres højt i underlivet under direkte vision.

Hovedprincippet er, at dialyse bør igangsættes tidligt og endog profylaktisk, bør gøres ofte for at holde det vaskulære volumen stabilt og urinstofet under 10mmo1 / liter. Stor volumen ultrafiltrering bør strengt undgås, og korrekt asepsis bør sikres for at undgå infektion.

Sammenfattende, for styring af ARF under graviditet, skal følgende retningslinjer overholdes:

1. ARF på grund af alle årsager kan forekomme under graviditet ligesom hos ikke-gravide patienter. Men der er visse årsager, der er særegne for graviditet, der skal tages i betragtning ved behandling af en gravid patient.

2. Mens hurtig ledelse af ARF er vigtig, skal der lægges vægt på tidlig etablering af den nøjagtige årsag til ARF.

3. Behandlingen af ​​ARF selv ligner det hos en ikke-gravid patient.

4. Infektion er en stor trussel og bør altid overvåges.

5. Dialyse skal foreskrives profylaktisk og indledes straks.

6. Dialysemetode dikteres ofte af tilgængelige faciliteter og de rådende kliniske forhold. PD er dog effektiv og sikker.

7. Kontrolleret antikoagulering med heparin kan gøres sikkert under HD, forudsat at aktiveret koagulationstid overvåges tilnærmelsesvis til mellem 150 og 180 sekunder.

8. Stort volumen ultrafiltrering bør undgås for at forhindre svækkelse af blodgennemstrømning fra utero-placenta.

9. Tidlig valgfri levering i samråd med en gynækolog bør ske i det øjeblik, hvor fosterets levedygtighed / modenhed sikres.

10. Blodtab bør hurtigt udskiftes i en grad af svag overkorrektion på grund af de ofte okkulte blodtab bag moderkagen.

11. Nyfødte har risiko for dehydrering på grund af den osmotiske diurese forårsaget af urinstof og andre opløste stoffer, som går over i moderkroppen. En neonatologs ydelser kan være påkrævet ved levering.

12. Når nyresvigt er løst, er der lidt svært ved at tænke igen og bære den nye graviditet til sigt.

Graviditet hos patienter med underliggende nyresvigt:

Selv om gynækologer, internister og nephrologer har forskellige synspunkter på forskellige tidspunkter om virkningen af ​​graviditet hos en patient med nyresvigt, er konsensusen som følger. Forudsat ikke-gravid nyrefunktion er kun mildt svækket, proteinuria er ikke i nefrotisk rækkevidde, og hypertension er fraværende eller minimal, er det obstetriske resultat sædvanligvis vellykket med ringe eller ingen effekt på den langsigtede prognose i et flertal af kroniske nyresygdomme, der udelukker nogle få undtagelser.

Hvad internist / nephrologist som gynækolog skal huske, er, at gravide kvinder har mistet op til 75 procent af deres fungerende nefroner og kan alligevel opretholde normal serumkreatinin på grund af hyperfiltrering af de resterende nefroner, en fysiologisk forandring af graviditeten. En yderligere lille fornærmelse kan dog presse nyresvigt over randen med en hurtig stigning i serumkreatinin.

Derfor skal vurdering af nyrefunktionen foretages ved måling af kreatininclearance eller endog GFR og ikke serumkreatininniveauer. Den normale graviditet er også sjælden, men det er ikke umuligt, når nyrefunktionen falder til et niveau, hvor den ikke-gravide serumkreatinin overstiger 275 μmol / liter.

Virkningen af ​​nyresvigt på graviditet og omvendt kan opsummeres ved først at klassificere graden af ​​nedsat nyrefunktion og derefter undersøge udsigterne til et vellykket resultat og de langsigtede følger af graviditeten på nyresvigt. Tabel 2 klassificerer graden af ​​nedsat nyrefunktion baseret på de ikke-gravide serumkreatininniveauer.

Davison et al analyserede den kumulative offentliggjorte litteratur om virkningen af ​​nyresvigt på udsigterne til succesfuld graviditet og langsigtede problemer derefter. Disse er vist i tabel 3.

Dette illustrerer tydeligt, at jo strengere nyreinsufficiensen er, desto mindre er chancerne for succesfuld fetomaternalt resultat, og jo større er de langsigtede problemer, herunder forringelse af moderens nyrefunktion.

Til behandling af en gravid patient med nyresvigt skal følgende retningslinjer huskes:

1. Antenatal anmeldelser af gynækolog og nephrologist ved 2 ugers interval til 32 uger og ugentlig derefter.

2. Vurdering af nyrefunktionen ved estimering af kreatininclearance og 24-timers udskillelse af protein.

3. Nøje overvågning af BP til tidlig påvisning af hypertension.

4. Tidlig påvisning af præ-eclampsia.

5. Vurdering af føtal størrelse, udvikling og velvære.

6. Tidlig påvisning og hurtig behandling af skjult bakteriuri og UTI.

7. Hvis nyrefunktionen forværres på et hvilket som helst tidspunkt i graviditeten, bør reversible årsager såsom udtørring, UTI eller dyselektrolytæmi efterhånden søges og korrigeres. Hvis årsagen til forringelsen er uklar, bør graviditeten opsiges. Men hvis der kun er nefrotisk proteinuri uden hypertension eller nyreinsufficiens, kan graviditeten fortsættes.

8. BP kontrol bør være omhyggelig. I graviditeten er anden trimester BP lavere end i ikke-gravid tilstand.

9. Fosterovervågning er meget vigtig, og hvis den estimerede fostervægt overstiger 1500 gram, skal der gives en hurtig levering, især hvis der forekommer IUFD, uforklarlig forringelse af nyrefunktionen, ukontrolleret hypertension eller eclampsia.

Principper for vedligeholdelsesdialyse:

1. Plasmaurinstofniveauer bør opretholdes mindre end 20 mmol / l.

2. Hypotension bør undgås under dialyse.

3. En stiv kontrol af BP er afgørende.

4. Hurtige udsving, hvis intravaskulært volumen gennem ultrafiltrering med høj volumen bør undgås. Inter dialytisk vægtforøgelse bør kontrolleres til mindre end 1 kg.

5. Der bør opretholdes en omhyggelig overvågning for intra-dialytisk udfældning af forudgående arbejde.

6. Hyper og hypokalcæmi bør begge undgås.

7. En sund politik er at øge den leverede dosis af dialyse med 50 procent ved øget frekvens og varighed af dialyse.

konklusioner:

Denne gennemgang har forsøgt en kort gennemgang af nyresvigt under graviditet og graviditet ved nyreinsufficiens. Der lægges vægt på en generel og rationel tilgang til behandling af en gravid patient med nyresvigt. Kontroverser og forvirrende oplysninger fra litteraturen om emnet er med vilje udelukket. Med de moderne fremskridt inden for gynækologi, nefrologi og neonatologi kan flere af graviditeterne kompliceret af nyresvigt bringes til en vellykket afslutning med reduktion i perinatal og maternal dødelighed.