Management Issues of Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) hos kvinder

Hyper-Androgenisk Syndrom i Kvinder: Ledelsesproblemer af SV Madhu!

Introduktion:

Polycystisk ovariesyndrom (PCOS) er sandsynligvis den mest udbredte endokrinopati hos kvinder og den mest almindelige årsag til menstruationsforstyrrelser i reproduktiv alder. Det er præget af forekomsten af ​​polycystiske æggestokke ved ultralydsundersøgelse sammen med kliniske og biokemiske tegn på hyperandrogenæmi.

Etiologi og patogenese:

PCOS er et syndrom og ikke en sygdom. Det afspejler flere potentielle ætiologier og variable kliniske præsentationer. Udover menstruationsdysfunktion og hyperandrogenisme kan kvinder med polycystisk ovariesyndrom også have hypotalamus-hypofyser, polycystiske æggestokke i bækken ultralyd, infertilitet, fedme, og insulinresistens. Et familiemønster forekommer i nogle tilfælde, hvilket tyder på en genetisk komponent til lidelsen.

Nye fremskridt inden for molekylær genetik foreslår mulige kandidatgener for syndromets arv, samt en mulig rolle som leptin i fedme af polycystisk ovariesyndrom. Det er muligt, at en enkelt defekt producerer både insulinresistens og hyperandrogenisme hos nogle PCOS-kvinder. Hyper-insulinæmi virker ikke kun som udløseren for hyper-androgenæmi og infertilitet, men også ved at stimulere plasminogenaktivatorhæmmer type 1; hyperinsulinæmi kan også fremme aterogenese i PCOS.

Den tilgængelige litteratur indikerer, at insulinresistens og forøget LH-sekretion er hyppige træk ved PCOS og kan være vigtig i sin patogenese. Der er både in vitro og in vivo tegn på, at forhøjet LH og hyperinsulinæmi virker synergistisk for at forbedre ovarievækst, androgen sekretion og ovariecystdannelse.

Kliniske egenskaber og diagnose:

De fleste patienter vil søge læge på grund af:

en. Menstruationsforstyrrelser,

b. Infertilitet eller

c. Tegn på hyperandrogenæmi (hirsutisme, acne og alopeci).

Disse tegn og symptomer er ofte forbundet med en familiehistorie af hyperandrogenisme og / eller PCOS. Kliniske tegn kan være subtile, og biokemiske markører indeholder oftest en forhøjelse af frit testosteron (T) og muligvis dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS).

Betydningen af ​​at diagnosticere PCOS:

Selvom PCOS er kendt for at være forbundet med reproduktiv morbiditet og øget risiko for endometriecancer, er diagnosen særligt vigtig, fordi PCOS nu menes at øge metaboliske og kardiovaskulære risici. Kvinder med PCOS har øget risiko for nedsat glucosetolerance, type 2 diabetes mellitus og hypertension.

Kardiovaskulær sygdom antages at være mere udbredt hos kvinder med PCOS, og det er blevet vurderet, at sådanne kvinder også har en signifikant forøget risiko for myokardieinfarkt. Mange lipidabnormiteter (mest lavt lipoproteinkolesterolniveauer med lav densitet og forhøjede triglyceridniveauer) og nedsat fibrinolyse ses hos kvinder med PCOS.

Tidlig diagnose af syndromet og lukning langsigtet opfølgning og screening for diabetes og hjerte-kar-sygdom er berettiget. Der findes en mulighed for forebyggende terapi, som bør forbedre de reproduktive, metaboliske og kardiovaskulære risici.

Kriterier for klinisk diagnose af PCOS:

en. Hyper-androgenisme med eller uden hud manifestationer

b. Uregelmæssige menstruationer (anovulering eller oligo-ægløsning)

c. Fravær af andre androgenforstyrrelser (adrenal hyperplasi)

d. Polycystiske æggestokke på ultrasonografi (Ikke nødvendig til diagnose, men meget udbredt).

De mest konsekvente egenskaber ved ultralyd er tilstedeværelsen af ​​flere små follikler eller spredt igennem, en tæt echogen ovariestroma, selvom anerkendelse af sidstnævnte er yderst subjektiv.

Ledelsesproblemer:

Hos overvægtige patienter er den terapeutiske grundpille vægtreduktion. Anovulatorisk infertilitet behandles ved stimulering af ægløsning, laparoskopisk elektrocautery eller IVF, mens patienter med menstruationsforstyrrelser uden ønske om at blive gravid bør behandles med cyklisk gestagenbehandling eller orale præventionsmidler for at reducere den øgede livslang risiko for endometriecancer. Hirsutisme kan desuden behandles ved epilering eller anti androgenbehandling. Insulinresistens kan have brug for metformin eller andre insulinsensibilisatorer som troglitazon.

Metaboliske og endokrine virkninger af forskellige terapeutiske tilgange hos kvinder med PCOD:

Kostfremkaldt vægttab:

Forbedring af insulinfølsomhed

Reduktion af plasmainsulin og androgenkoncentrationer

Forbedring af atherogen risikoprofil

Restaurering af ægløsning og frugtbarhed

Narkotika Forbedrende Insulinfølsomhed:

Metformin resulterer i forbedring af insulinfølsomhed, endokrine miljø og frugtbarhed. Der er dog ingen yderligere effekt uafhængigt af vægttab. Troglitazon resulterer i forbedring af metaboliske og reproduktive abnormiteter.

Gynækologiske hormonelle behandlinger:

Gonadotropinfrigivende hormonagonister har ingen virkninger på plasmakonsulinkoncentrationer og har inkonsekvente virkninger på insulinfølsomhed. Orale præventionsmidler kan føre til yderligere forringelse af insulinfølsomheden.

Vægtkontrol:

Fedme kan være en vigtig patogenetisk faktor involveret i udviklingen af ​​hyperandrogenisme hos kvinder med polycystisk ovariesyndrom (PCOS). Blandt flere andre mekanismer spiller hyperinsulinæmi en grundlæggende rolle på grund af sin gonadotrofiske funktion, der er blevet demonstreret både in vitro og in vivo.

Derfor kan vægttab forventes at have flere gavnlige virkninger på kliniske, endokrinologiske og metaboliske træk ved fedme kvinder, der præsenterer begge PCOS. I særdeleshed synes vægttab at være forbundet med en signifikant forbedring i humane abnormiteter, ægløsning og fertilitetshastigheder og med reduktion af hyperandrogenisme, hyperinsulinæmi og ændret gonadotropin-pulsatil sekretion.

Den centrale rolle forbedrede insulinkoncentrationer og insulinresistente tilstande understreges af, at lignende virkninger kan opnås ved både kort og langvarig administration af metformin, et insulinreducerende lægemiddel, der forbedrer perifer insulinvirkning i ikke-diabetisk insulin resistente tilstande.

Det anbefales, at vægttab er en første-line terapeutisk mulighed i alle kvinder med fedme og PCOS. Respons på clomiphene kan øges hos overvægtige kvinder med PCOD ved at nedsætte insulinhatten en seks måneders behandling af metforminbehandling kan forbedre menstruationscyklus og fertilitet hos kvinder med PCOD.

Insulinsensibilisatorer og anti-androgener i behandlingen af ​​polycystisk æggesyndrom:

Den heterogene oprindelse af polycystisk ovariesyndrom (PCOS) er blevet påvist ved flere undersøgelser. Abnormaliteter i steroidogenese og metabolisme er til stede, men det nøjagtige link mellem disse to patologiske egenskaber skal forklares.

I klinisk praksis er der foreslået mere end en terapeutisk tilgang til behandling af dette syndrom i løbet af de sidste par årtier. Fordi hyperandrogenisme og hyperinsulinæmi bidrager i en anden grad til fænotypen af ​​PCOS, har terapeutiske forsøg fokuseret på midler, som kunne behandle eller modificere de kliniske manifestationer af disse lidelser.

Antiandrogener som eneste behandling eller kombineret med orale præventionsmidler betragtes som behandling af valg til manifestationer af hyperandrogenæmi, men der er ingen aftale om deres virkning på PCOS metaboliske følger (insulinresistens, hyperinsulinæmi, dyslipidæmi).

Endvidere kan forbedringen af ​​insulinfølsomhed ved insulinsensibilisatorer have direkte terapeutisk værdi og / eller indirekte i styringen af ​​kliniske manifestationer af hyperinsulinæmi og hyperandrogenæmi.

Metformin:

en. Flere undersøgelser har bekræftet, at metformin kan føre til forbedringer i insulinresistens og ovariehyperandrogenisme.

b. Genoptagelse af normale menstruationer forekommer hos 91% af tidligere amennorheiske kvinder med PCOD

c. Reducerer hyperinsulinæmi, insulinresistens, hyperandrogenæmi og systolisk blodtryk, samtidig med at man letter normale menstruationer og graviditet.

d. Øget hyppighed af menstruation eller ægløsning hos kvinder med PCOD under behandling med metformin eller troglitazon.

e. Det ovulatoriske respons på clomiphen kan øges hos overvægtige kvinder med PCOD ved at nedsætte insulinsekretionen med metformin.

Det er blevet foreslået, at en seks måneders behandling med metformin kan forbedre menstruationscyklus og fertilitet hos kvinder med PCOD.

troglitazon:

Nylige rapporter tyder på, at insulinresistens spiller en vigtig rolle i patogenesen af ​​PCOS, og flere insulinfølsomme midler er blevet anvendt til behandling af PCOS. Troglitazon, en af ​​thiazolidinedionerne, forbedrer ikke kun insulinfølsomheden, men også hyper-androgenisme og ovulatorisk funktion. Troglitazon synes at være nyttig til behandling af kvinder med PCOS. Yderligere undersøgelser er nødvendige for at vurdere effektiviteten og sikkerheden.

hirsuitism:

Da hirsuitisme skyldes en kombination af øget androgen sekretion og øget følsomhed af huden til androgen, omfatter medicinsk behandling enten at undertrykke æggestokkene (orale præventionsmidler OCP), cyproteronacetat, GnRH-analoger) eller adrenal androgen-sekretion (glukokortikoider) eller blokere virkningen af androgener i huden med androgenreceptorblokkere (anti androgener, dvs. spironolacton, flutamid, cyproteronacetat) eller 5-reduktaseinhibitorer (Finasteride).

Hos kvinder med hirsuitisme og lave eller mellem normale testosteronniveauer og normale cyklusser, som det ses i mildere tilfælde af PCOD, vil den mest hensigtsmæssige behandling være med et anti androgen, f.eks. Spironolactone. Finasterid har lignende virkning som Spironolacton uden ekstra fordel. Talrige undersøgelser har fastslået effektiviteten af ​​spironolacton hos en lang række patienter med hirsuitisme. Dette skal gives i doseringen på 25-100 to gange dagligt. Man kan starte med 50 mg to gange dagligt, hvilket vil resultere i en betydelig forbedring inden for 6 måneder. Doseringen kan fordobles efter 6 måneder, hvis der ikke ses nogen forbedring.

Hos kvinder med signifikant PCOS med forhøjede testosteronniveauer og anovulatoriske cyklusser, kan sænkning af serumtestosteron med orale præventionsmidler og eller cyproteronacetat være mere hensigtsmæssigt. Faktisk kan en kombination af cyproteronacetat og cops være mest gavnlig hos patienter med svær PCOS. dvs. 50 mg / dag cyproteronacetat givet i de første 10 dage med en OCP.

GnRh-analoger (Buserelin & leuprosilid) er dyre midler, der gives s / c eller intranasale, mest anvendelige til patienter med PCOD med svær ovariehyperandrogenisme og høje testosteronniveauer, hvor andre lægemidler muligvis ikke er effektive.

Normalt kombineres disse lægemidler med østrogen / progestin erstatning. En nylig undersøgelse fandt ingen forskel i effekt mellem OCP's alene, GnRH alene eller en kombination af de to. Uanset hvad medicinsk behandling er, er det vigtigt at forstå, at det kan tage så lang tid som 6 måneder for kvinder at bemærke en forbedring af hirsuitisme. Hvis der efter 6 måneder ikke observeres nogen signifikant forbedring enten en højere dosis eller en anden medicin skal ordineres.

De fleste former for medicinsk behandling er effektive til at forhindre hårvækst frem for at behandle etableret hirsuitisme. Derfor kan kosmetisk behandling i form af barbering, plukning, voksning, cremer eller elektrolyse kombineres med medicinsk behandling for hurtigere forbedringer og optimal fordel og bør rådes til alle patienter. Den bedste behandling til forbedring af hirsuitisme og androgen alopeci hos kvinder med PCOD ville være anti androgener kombineret med ovarieundertrykkelse.

Ovulationsinduktion:

Clomiphene citrat med eller uden kombination med andre midler.

anbefalinger:

På baggrund af aktuelle data kan følgende anbefalinger til pleje af kvinder med PCOS foretages:

en. Omhyggelig overvågning af kropsvægt og ekstra rådgivning for at opretholde normal vægt

b. Aggressiv behandling af fedme

c. Årlig screening af alle patienter for hypertension

d. Baseline screening af overvægtige patienter med PCOD for fastende lipid niveauer, med behandling, hvor det er angivet

e. Screening af patienter med risiko for glukose Intolerance (fedme, familiehistorie af diabetes, acanthosis nigricans) med OGTT

f. Forekomsten af ​​brystsmerter hos kvinder med PCOD har sandsynligvis større sandsynlighed for at være relateret til CAD end det ville i den gennemsnitlige unge kvinde

Forebyggelse af udvikling af polycystisk ovarie syndrom hos unge patienter med tidlig omgang med hyperandrogenisme:

Det polycystiske ovariesyndrom har en pubertetbegyndelse, med uregelmæssigheder i menstruationscyklus og infertilitet i voksenalderen samt generelle sundhedsfarer som øget risiko for diabetes mellitus og myokardieinfarkt. Forebyggelse ville således være vigtig.

Men da specifikke etiologiske faktorer ikke er kendt, er der heller ikke noget specifikt indgreb. I overvægtige emner er vægttab meget vigtigt at have gavnlige virkninger på de fleste aspekter af syndromet, såsom subjektive symptomer, infertilitet, hyperinsulinæmi og relaterede metaboliske aberrationer og langsigtede sundhedsrisici.

Godt kontrollerede, langsigtede opfølgende undersøgelser er nødvendige for rollen som prepubertal hyper-androgenisme, hyperinsulinæmi, gonadotropiner og ovarie-morfologiske aspekter ved udviklingen af ​​PCOS og mulighederne for forebyggelse.