Crohns inflammatoriske tarmsygdomme: Kliniske egenskaber og behandling

Crohns inflammatoriske tarmsygdomme: Kliniske egenskaber og behandling!

Inflammatoriske tarmsygdomme (IBD'er) er idiopatiske sygdomme, der sandsynligvis involverer en immunreaktion fra værten til sin egen tarmkanal. Crohns sygdom og ulcerøs colitis er de to større IBD'er.

Ulcerativ colitis er begrænset til tyktarmen, mens Crohns sygdom involverer enhver del af mave-tarmkanalen fra munden til anusen. Begge sygdomme har voksende og aftagende intensitet og sværhedsgrad.

Når patienten er aktivt symptomatisk (som indikerer signifikant inflammation), anses sygdommen for at være i et aktivt stadium, og patienten har en blusselse af IBD. Patienten er asymptomatisk, når graden af ​​betændelse er mindre eller fraværende, og patienten anses for at være i remission.

Etiologien og patogenesen af ​​IBD'er er ikke kendt. IBD kører i familier. Hvis en patient har IBD, er livstidsrisikoen for, at en første graders relative IBD er ca. 10 procent. Hvis begge forældre har IBD, har hvert barn en 36 procent chance for at blive ramt af IBD. I tvillingstudier er 67 procent af monozygotiske tvillinger konsistente for Crohns sygdom, og 20 procent er konsistente for ulcerøs colitis. Blandt de dizygotiske tvillinger er 8 procent konsistente for Crohns sygdom, og ingen er konsistente for ulcerøs colitis. En genetisk forudsætning for at udvikle IBD eksisterer, og nogle udløsende hændelser kan være involveret i aktiveringen af ​​immunsystemet.

IBD'er er grupperet under et enkelt navn, fordi de ofte forekommer sammen i medlemmer af samme familie, og de er engang ukompliceret, når sygdommen er begrænset til tyktarmen.

Crohns sygdom er karakteriseret ved TH1-responsen. Mens ulcerativ colitis karakteriseres overvejende ved TH1-responsen i dyremodeller, men et TH2-respons i ulcerøs colitis hos mennesker er kontroversielt. TH1-respons karakteriseres ved sekretionen af ​​IL-2, IL-6, IL-8, IL-12, IFNy og TNFa ved hjælp af de aktiverede TH1-celler. Derfor undersøges terapier, der har til formål at interferere med TH 1- cytokinernes funktioner, såvel som andre fremgangsmåder, som interfererer med de immunologiske reaktioner.

Det forhold mellem mænd og kvinder af ulcerøs colitis er 1: 1, og forholdet er 1, 1-1, 8: 1 i Crohns sygdom.

Ulcerativ colitis adskiller sig fra Crohns sygdom i følgende aspekter:

1. I modsætning til Crohns sygdom er ulcerativ colitis begrænset til tyktarmen og involverer hovedsageligt det overfladiske lag af tarmen. Desuden er inflammationen kontinuerlig og er ikke forbundet med granulomer.

2. Der er tegn på, at ulcerativ colitis medieres af et TH2-immunrespons, mens i Crohns sygdom er TH 1 immunrespons dominerende. IL-5, et TH1-cytokin produceres i ulcerativ colitis; Der er imidlertid ingen stigning i IL-4-produktion, og rollen af ​​TH1-respons i ulcerøs colitis er usikker.

3. Udbredelsen af ​​autoantistoffer er højere i ulcerøs colitis end i Crohns sygdom. Ulcerativ colitis og Crohns sygdom har mange funktioner, der ligner andre sygdomme. En kombination af kliniske, laboratorie-, histopatologiske, radiografiske og terapeutiske observationer er nødvendig for at foretage en fast diagnose. I 10 til 20 procent af tilfælde er differentiering i ulcerøs colitis eller Crohns sygdom ikke mulig, og de kaldes ubestemt colitis.

Crohns sygdom:

Crohns sygdom er en idiopatisk, kronisk, transmural inflammatorisk tarmsygdom, der kan påvirke enhver del af mave-tarmkanalen fra munden til anusen. Tyndtarm, især terminal ileum er involveret i de fleste tilfælde. Sygdommen har et langsigtet kursus med blusser og remissioner.

I 1932 beskrev Crohn, Ginzber og Oppenheimer denne sygdom i segmenterne ileum. Senere blev det påpeget, at sygdommen kan påvirke enhver del af mave-tarmkanalen.

Årsagen til Crohns sygdom er ikke kendt. Det foreslås, at genetiske, mikrobielle, immunologiske, miljømæssige, diætetiske, vaskulære og psykologiske faktorer kan være involveret i Crohns sygdom.

Indledningsvis starter tarmlæsionen som en brændende inflammatorisk infiltration omkring slimhindekrypterne efterfulgt af sårdannelse af den overfladiske slimhinde. Derefter invaderer de inflammatoriske celler de dybe lag og organiserer dem i ikke-caserende granulomer. Granulomerne strækker sig gennem alle lag i tarmvæggen og ind i mesenteriet og de regionale lymfeknuder. Manglende granulomer udelukker dog ikke Crohns sygdom.

Betændelsen i alle tarmlagene resulterer i fortykkelse af tarmens tarm og indsnævring. Tarmobstruktion, fistulisering, abscessdannelse, vedhæftning og malabsorption er komplikationerne af Crohns sygdom.

Indledningsvis er tarmobstruktionen intermitterende og er ofte reversibel med konservative foranstaltninger og antiinflammatoriske midler. Ved yderligere fremskridt bliver obstruktionen kronisk på grund af ardannelse, luminal indsnævring og stricturedannelse. Enteroenteral, enterovaginal. Enterovesicle, og enterokutane fistler kan udvikle sig.

Tab af slimhindeoverflade resulterer i malaborption. Perianale komplikationer såsom analfistler, perianale abscesser og analfeber kan forekomme.

De mest almindelige sider af sygdommen er den ileokale region efterfulgt af tyktarmen, tyndtarm alene, maven (sjælden) og munden. Spiserøret er sjældent påvirket.

Bortset fra inddragelse af mave-tarmkanalen kan Crohns sygdom være forbundet med andre manifestationer:

jeg. Hud:

Erythema nodosum, pyoderma gangrenosum

ii. Samlinger:

Asymmetrisk arthritis af store ledd

iii. Øje:

Episkleritis, tilbagevendende iritis, uveitis.

iv. Lever:

Godartet pericholangitis, skleroserende cholangitis, autoimmun kronisk aktiv hepatitis og cirrose, eller simple stigninger i enzymniveauer kan forekomme. Disse manifestationer paralleliserer ofte Crohns sygdom, og de aftar normalt, når Crohns sygdom styres.

Ankyloserende spondylitis og sacroiliitis kan forekomme tidligere til Crohns sygdom med flere år og kan fortsætte efter kirurgisk eller medicinsk remission af Crohns sygdom.

Påbegyndelsen af ​​Crohns sygdom har en bimodal fordeling; Den første top forekommer mellem 15 og 30 år, og den anden top opstår mellem 60 og 80 år.

Kliniske egenskaber:

Crohns sygdom kan forekomme som akut eller kronisk tarmbetændelse. Den kliniske manifestation af Crohns sygdom afhænger af inddragelsen af ​​mave-tarmkanalen.

Patienter med Crohns sygdom tilstede med symptomer relateret til en kronisk inflammatorisk proces i den ileokale region. Lavkvalitetsfeber og vægttab rapporteres. Patienten kan klage over krampe eller konstant højre lavere kvadrant eller periumbilical smerte. Hvis tyktarm er involveret, kan mavesmerter ledsages af slim, blod og pus i afføringen.

Diarré er et karakteristisk træk ved aktiv Crohns sygdom. Diarréen kan skyldes bakteriel overvævning i obstruktiv stasis eller galde-malabsorption på grund af en syg eller respekteret terminal ileum eller intestinal inflammation med nedsat vandabsorption og øget sekretion af elektrolytter.

Patienter med Crohns sygdom kan fremvise klager, der tyder på intestinal obstruktion. Som i ulcerativ colitis kan psudopolyps dannes i Crohns sygdom.

I modsætning til ulcerøs colitis, som næsten altid indebærer endetarm, er rektum ofte ikke påvirket i

Crohns sygdom. Crohns sygdom er segmenteret med hoppeområder midt i syge tarm.

Laboratorieundersøgelser:

jeg. Funktioner af anæmi observeres. Anæmi kan forekomme på grund af kronisk tarmbetændelse, malabsorption af vitamin B 12 og folat eller kronisk blodtab.

ii. C-reaktive protein og orosomucoide niveauer korrelerer med sygdomsaktivitet.

iii. ESR er nyttig i vurderingen af ​​sygdomsaktiviteten af ​​Crohns sygdom.

iv. Afføring af afføring for parasitter, æg, okkult blod og Clostridium difficile toksin.

v. serologiske undersøgelser

Perinucleære anti-neutrofil cytoplasmiske antistoffer (pANCA) og anti-Saccharomyces cerevisiae (gær) antistoffer (ASCA) foreslås at være nyttige i differentieringen af ​​Crohns sygdom og ulcerøs colitis.

en. pANCA er positiv i 60 til 70 procent af ulcerativ colitis, mens kun 5 til 10 procent af Crohns sygdomspatenter er pANCA-positive.

b. ASCA er positiv hos 60 til 70 procent af patienterne med Crohns sygdom, mens kun 10-15 procent af patienter med ulcerøs colitis er positive for ASCA.

Den kombinerede påvisning af pANCA og ASCA er blevet foreslået at være værdifuld ved diagnosen IBD'er. I en af ​​rapporterne giver pANCA-positivitet med ASCA-negativitet en følsomhed på 57 procent og 97 procent for ulcerativ colitis, mens pANCA-negativitet med ASCA-positivitet giver 49 procent følsomhed og 97 procent specificitet for Crohns sygdom. Disse to antistofprøver kan bidrage til at bestemme, om en patient med ubestemt colitis skal gennemgå en ileal pouch-anal anastomose (IPAA), fordi patienter med overvejende træk ved Crohns sygdom ofte har et vanskeligere postoperativt forløb.

iii. Øvre endoskopi med biopsi er nyttig til differentiering af Crohns læsion fra mavesårssygdom. Aphthous eller små overfladiske sårdannelser ses i mild Crohns sygdom. I aktiv sygdom smelter stellat sårdannelser i længderetningen og tværs for at afgrænse øer af slimhinde, som ofte er histologisk normale. Denne brosten udseende er karakteristisk for Crohns sygdom, både endoskopisk og ved bariumradiografi.

iv. Billedstudier.

Behandling:

Kronisk diarré behandles med loperamid eller diphenoxylat med atropin og tinktur af opium. Sulfasalazin er nyttig i colonsygdom, fordi den aktive komponent 5-aminosalicylsyre frigives i den store tarm ved bakteriel nedbrydning af moderforbindelsen. Mesalamin frigiver 5-aminosalicylsyre i den distale tarm og er derfor mere nyttig i Crohns sygdom i tyndtarmen.

Hos patienter med svære symptomer er en kort form for steroider indikeret. Antibiotika er nødvendig, hvis infektioner mistænkes. Immunsuppressive midler, såsom azathioprin eller 6-mercaptopurin, er nyttige, hvis steroidudtagning er vanskelig. Takrolimus og mycophenolatmofetil er andre midler, der anvendes til behandling af Crohns sygdom. I tilfælde af manglende medicinsk behandling indikeres kirurgisk resektion af den betændte tarm med genoprettelse af kontinuitet. Kirurgisk behandling er nødvendig for patienter med fistler og abscesser.

Anti-TNFa-terapi:

TNFa er et vigtigt cytokin involveret i tarmbetændelsen i inflammatoriske tarmsygdomme. TNFa er blevet fundet i tarmslimhinden og afføringen af ​​patienter med Crohns sygdom og ulcerøs colitis. TNFa spiller en vigtig rolle ved initiering og videreførelse af den inflammatoriske proces hos patienter med Crohns sygdom og andre sygdomme, herunder rheumatoid arthritis.

jeg. Infliximab viser løfte om Crohns sygdom. I en undersøgelse reagerede 65 procent af ildfaste tilfælde af Crohns sygdom godt med infliximab, og en tredjedel havde en fuldstændig remission. Patienter, som reagerede efter initial respons, reagerede på yderligere behandling med infliximab. Infliximab er effektivt hos patienter, der har ildfaste perianale og enterokutane fistler. Infliximab er blevet godkendt til behandling af to tilstande i Crohns sygdom. 1. Enkeltdosisbehandling til patienter med moderat til svær Crohns sygdom ildfast mod konventionel behandling. 2. Tre-dosisbehandling til patienter med aktivt dræning af eksterne fistler.

ii. CDP571 og etanercept er de andre anti-TNFa-midler under kliniske forsøg hos patienter med Crohns sygdom.

iii. Thalidomid accelererer nedbrydningen af ​​TNFa mRNA. Kliniske forsøg er på vej for at vurdere brugen af ​​thalidomid til behandling af Crohns sygdom.

Antisense-oligonukleotid ISIS2302 målretter messenger-RNA'et og hæmmer ekspressionen af ​​cytokininduceret intercellulært adhæsionsmolekyle-1 (ICAM-1). ICAM-1 letter leukocytemigrationen fra fartøjer som reaktion på inflammatoriske stimuli. ICAM-1 udtrykkes i væv hos patienter med IBD. Blokering af ICAM-1-udtryk er en anden tilgang, som i øjeblikket undersøges i behandlingen af ​​IBD'er.

Anti-a4-integrin-antistof:

Vaskulær adhæsionsmolekyle-1 (VCAM-1) spiller en vigtig rolle i lymfocyt- og monocytadhæsionen til endotelet, der fører til ekstravasering af disse celler. a4-integrin er en underenhed af liganden for VCAM-1. Administration af anti-a4-integrin monoklonalt antistof mod bomuld-top-tamarin kan dæmpe kolitis aktivt.