Atrieflimren: Forvaltningsproblemer

Atrialfibrillation: Management Issues af N Parakh, M Sundarka, M Yadav, A Goel

Denne artikel giver et overblik over ledelsesproblemer med atriafibrillering (AF).

Klassificering af atrieflimren:

AF kunne klassificeres forskelligt som følger:

Ifølge ætiologi:

(i) Myokardinfiltration eller betændelse - Neoplasi, amyloidose, hæmokromatose, sarkoidose, perikarditis, myocarditis.

(ii) Atrialtær - Atrielt infarkt, efter myokarditis, efter atriotomi.

(iii) Atriell stretch eller hypertrofi - MS, MR, HT, AS, AR, COPD, pulmonal hypertension, kardiomyopatier, CHD, lungeemboli, ventrikulær iskæmi / infarkt.

(iv) Myokarddegeneration - Avanceret alder, takykardi, kardiomyopati.

(v) Hormonal, neural eller metabolisk - thyrotoksicose, feokromocytom, elektrolyt ubalance, systemisk infektion, vagal AF.

(vi) Ukendt mekanisme - Lone AF, Familial AF.

(2) Ifølge symptomer:

Symptomatisk eller Silent

(3) I henhold til ventrikulær hastighed:

Hurtig, Controlled eller Slow

(4) Ifølge EKG Udseende:

Grov eller fin

(5) I henhold til Mode of Start:

Vagal, Pauseafhængig, Adrenerge

(6) Ifølge Electro Physiological Properties:

Organiseret eller kaotisk

(7) Ifølge svar på radiofrekvensablation:

Fokal eller Ikke-brændende

(8) Ifølge Temporalt Mønster:

(i) Akut:

Første gang opdaget

(ii) kronisk:

(a) Paroxysmal: kortvarig (sekunder til mindre end 1 time), langvarig (1-48 timer)

(b) Vedholdende: 48 timer til mere end en uge

Forstyrrelser Cussed af AF:

en. Forløbsforsinkelse til diastolisk påfyldning af ventrikler.

b. Forøget gennemsnitligt atrieltryk.

c. Øget ventrikulær hastighed, der fører til reduktion af diastolisk påfyldningsperiode.

d. Uregelmæssig ventrikulær rytme

e. Risiko for emboli og slagtilfælde.

Evaluering af patient med atrieflimren:

en. EKG,

b. Bryst røntgen,

c. Plasma biokemi: elektrolytter, kreatinin, urea, magnesium niveauer,

d. Komplet blodtal,

e. Funktioner af skjoldbruskkirtlen,

f. ekkokardiografi,

g. Evaluering af underliggende og dermed forbundne sygdomme.

Forvaltningsmål:

Det endelige mål ville være at holde patienten i sinusrytmen så meget som muligt (forudsat at dette kan opnås uden overdreven ulemper eller risiko for bivirkning ved antiarytmisk medicin eller procedure). Hvis patienten imidlertid ikke kan holdes i sinusrytmen, skal den ventrikulære responsrate kontrolleres og passende antikoagulering opretholdes for at forhindre embolisk fænomen.

Konvertering til sinusrytme:

(1) Spontan Tilbagevendelse:

Omkring 35-50 procent af patienterne vender AF spontant tilbage. Generelle foranstaltninger som korrektion af væske og elektrolyt ubalance, analgesi, mild sedation og antipyretika vil fremskynde denne proces. Hvis patientens symptomer ikke forstyrrer og ventrikulære satser er acceptable, er generelle foranstaltninger alene rimelige i de første 24 timer i en episode (eller i flere dage, hvis patienten allerede tog warfarin), forudsat at der ikke er nogen bagvedliggende årsag, der kræver opmærksomhed eller øjeblikkelig rettelse.

(2) Direct Current Cardio Version:

Omdannelse af en patient fra en arytmisk tilstand (AF i dette tilfælde) til normal sinusrytme er beskrevet som cardio-version, som kan udføres ved hjælp af elektriske midler (DC-version) eller farmakologiske midler.

Faktorer, der favoriserer brugen af ​​DC cardio-version, omfatter:

1. Hemodynamisk uopsættelighed:

2. Betingelser, hvor atriell kontraktion er afgørende: Aortisk stenose. Hypertrophic Obstruktiv Kardiomyopati, Hypertension, Venstre Ventrikulær Hypertrofi, Restriktiv Kardiomyopati, Uddybet Kardiomyopati og Congestiv Hjertesvigt.

3. Betingelser, hvor diastoliske intervaller er vigtige-Mitral Stenose, Koronar Arteriesygdom, Iskæmisk Urgency, WPW-syndrom, Congestiv Hjertesvigt og Forbedret AV-nodalledning.

4. AF vedvarende i mere end 1 måned.

5. Lav sandsynlighed for øjeblikkelig gentagelse.

6. Øget risiko for antiarytmisk lægemiddelproarytmi: Korrigeret QT-interval på mere end 460 millisekunder, aktiv iskæmi, avanceret strukturel hjertesygdom, hypokalæmi eller hypomagnesæmi og markeret bradykardi.

7. I øjeblikket på et antiarytmisk lægemiddel, som kan udelukke anvendelse af alternativ farmakologisk indgriben?

8. Sinus nodal conduction system sygdom, der udelukker brug af et anti-arytmisk middel uden en pacemaker.

DC cardio-version kræver mild bedøvelse eller sedation for at undgå angst, så patienten burde have fastet i mindst 6 timer for at undgå risiko for aspiration. Begyndende med omkring 50-100 joules kan den nuværende styrke øges, hvis der ikke er noget svar. DC cardio-version genopretter sinusrytmen akut i 85 procent forsøg. I tilfælde af svigt kan trans venøst ​​intrakardisk dyschok anvendes.

(3) Farmakologisk Cardio Version:

Forskellige anti-arytmiske midler, der tilhører klasse la, Ic og III, er blevet anvendt til at afbryde atrieflimren ved akut start og forebygge gentagelser af AF. Der er ingen bred enighed om overlegenheden af ​​ethvert lægemiddel, og udvælgelsen er ofte baseret på bivirkningsprofil og risiko for proarytmogenecitet.

(i) Klasse la:

Disse lægemidler virker ved forlængelse af atriel virkningspotentiale og refraktær periode. Procainamid er det valgte lægemiddel hos patienter med AF med WPW-syndrom, som er hæmodynamisk stabile, idet det selektivt nedsætter ledningen langs tilbehørsvejen.

(ii) Klasse Ic:

Disse lægemidler forlænger atriel refraktoritet ved de hurtige hastigheder, der er karakteristiske for AF ved blokering af hurtige natriumkanaler. Narkotika anvendt i denne gruppe er flecainid (300 mg PO) og propafenon (600 mg PO).

iii) klasse III:

(Sotalol, amiodaron, dofetilid og ibutilid). Disse stoffer øger aktionspotentialets varighed og forlænger refraktoritet ved at blokere udadgående kaliumstrømme, der styrer repolarisering. En væsentlig ulempe med de fleste af klasse III-lægemidler er, at de demonstrerer tilbagevendende afhængig blok. De overdriver den normale virkningspotentiale-reduktion, der observeres som følge af stigning i hjertefrekvensen. Desuden forårsager disse lægemidler også torsade de pointes på en dosisafhængig måde.

Ibutilide er unikt blandt klasse III-lægemidlet, da det ikke forårsager tilbagevendende brugsafhængig blok og for tiden det eneste lægemiddel i denne gruppe, som er godkendt af FDA til brug ved behandling af AF. Dosis for Ibutilid er 0, 01 g / kg / IV over 10 minutter, som kan gentages efter 10 minutter, hvis det er nødvendigt. Dofetilid anvendes i en dosis på 8 mg / kg IV over 30 minutter.

Faktorer, der favoriserer brug af klasse III-agenter:

en. AF-varighed på mindre end 30 dage.

b. Fravær af torsade de pointes markører: Normal QTc, Normal K ⁺ og Mg ⁺² niveauer, Ingen bradykardi. Ingen LVF eller LVH.

c. Ikke på antiarrhythmic drug.

d. Fornuftig pris (sammenlignet med DC cardio version)

e. Frisk kiste sår.

f. Uopsættelig, men tålmodig er ikke Nul PO.

Faktorer der begunstiger brug af klasse Ic agenter:

en. AF med mindre end 5 dages varighed

b. Manglende strukturel hjertesygdom

c. Fravær af sinus node eller His-purkinje sygdom.

d. Ingen aktiv iskæmi.

e. Ingen hæmodynamisk haster.

f. Rimelig mulighed for øjeblikkelig AF-gentagelse uden stof.

g. Lavpris.

h. Sandsynlighed for lav AF-gentagelse

Vedligeholdelse af sinusrytme:

Efter cardio-version er chancerne for tilbagefald af AF ret høje. Efter et år forbliver kun en tredjedel af patienterne i sinusrytmen. Derfor kræver disse patienter antiarytmiske lægemidler (AAD) for at opretholde sinusrytmen. Men brug af AAD er forbundet med alvorlige bivirkninger. En meta-analyse i denne henseende har forudsagt, at selvom anvendelsen af ​​AAD signifikant mindsker gentagen AF, men det øgede signifikant dødeligheden på grund af AAD-associerede bivirkninger.

Hos patienter, hvor paroxysmer af AF (som er kortvarige og sjældne) og symptomer, der er tolerable (med eller uden behandling), er der ikke behov for AAD og intermitterende cardio-version er den eneste behandling, der anbefales.

Hvis AF er hyppig og langvarig med uacceptable symptomer eller der er underliggende strukturel hjertesygdom, er langvarig brug af AAD'er berettiget. Forskellige klasse la, Ic og III-lægemidler er blevet anvendt. Udvælgelse af AAD afhænger af patientens egenskaber, tolerabilitet og tilhørende bivirkninger.

Valg af indledende lægemiddel til vedligeholdelse af sinusrytme:

(1) Ingen strukturel hjertesygdom:

en. Hvis historien antyder en parasympatisk trigger, skal du vælge disopyramid.

b. Hvis historien antyder en sympatisk udløser, skal du vælge Sotalol.

c. Med ingen definitiv trigger vælges Propafenon eller Flecainide.

d. Overvej Sotalol, hvis patientens overholdelse kræver monoterapi.

(2) hypertension med eller uden lvh:

en. Med Normal eller rimelig normal LV-funktion skal du vælge Sotalol.

b. Med nedsat LVEF (<25%) men NYHA klasse 0 til II, skal du vælge Sotalol, Amiodarone eller Dofetilide med en β-blokering.

c. Hvis der er alvorlig LV dysfunktion eller avancerede kongestive symptomer, skal du vælge Amiodarone (eller muligvis dofetilid).

(3) Ikke-iskæmisk fordampet kardiomyopati:

en. Amiodaron er det valgte lægemiddel. Sotalol eller dofetilid udvælges i tilfælde af amiodaronintolerans.

(4) Andet:

en. Individualiser valg baseret på forventede proarytmiske risici, mens man forsøger at minimere organtoksicitet.

b. LVH øger risikoen for torsade de pointes.

c. Fibrose / betændelse øger re-entrant proarytmisk risiko.

(5) Egenskaber hos individuelle patienter, der påvirker AAD-valg:

en. Tidligere historie om kardiovaskulære lægemidler.

b. Absolutte eller relative kontraindikationer.

c. Besværlige symptomer, dosering og omkostningsovervejelse.

d. Forventet stabilitet af underliggende hjertesygdom.

e. Mulighed for lægemiddelinteraktioner med andre behandlinger.

f. Anvendelse af ikke-anti-arytmisk virkning af et antiarytmisk lægemiddel.

Ikke-farmakologiske behandlinger:

(1) Venstre atriale isolation:

Et kirurgisk snit isolerer elektrisk venstre venstre atrium fra resten af ​​hjertet.

(2) Korridor drift:

Guisaudon udtænkte korridoroperationen, som isolerer en atriel korridor bestående af sinusknudeområdet, AV-nodalforbindelsen og den forbindende højre atriale masse. Dette er designet til at bevare sinus node funktion og dermed fysiologisk kontrol af puls.

(3) labyrintproceduren:

I denne procedure udskæres begge atriale appendager, og lungevene er isoleret. Adskillige nøjagtigt anbragte indsnit fremstilles i begge atria under kardiopulmonal bypass, som ikke kun afbryder ledningsruterne på de mest almindelige reentrant kredsløb, men de leder også sinusimpulsen fra SA-noden til AV-noden langs en bestemt rute. For nylig er radiofrekvensenergi blevet anvendt til katetermazze-operation (via en trans-septal-tilgang) til at producere flere lineære læsioner i højre og venstre atrium.

(4) Pacing:

Atriell pacing kan være nyttig ved at kontrollere AF hos patienter med sinus node sygdom eller hos patienter med bradykardieafhængig AF, har synkron atriell pacing vist sig at reducere forekomsten af ​​symptomatisk AF hos patienter med forsinket inter-atriell ledning og narkotikabestandig paroxysmal FA .

(5) atriale defibrillatorer:

I det seneste er der udviklet en implanterbar atrial defibrillator, der er i stand til at levere lav energi chok inde i hjertet for at begrænse sinusrytmen. De første resultater i dyr er opmuntrende, og første humanimplantation fandt sted i Det Forenede Kongerige i november 95.

Kontrol af ventrikulær hastighed:

Hvis sinusrytmen ikke kan produceres og opretholdes hos patienter med AF eller der er uacceptable bivirkninger af AAD ved at gøre det, kan der opnås tilstrækkelig kontrol af symptomer ved at kontrollere den ventrikulære responsrate.

Forskellige anvendte stoffer er:

(1) Digitalis:

Nu en dag betragtes det kun som førstlinjebehandling hos patienter med CHF sekundært for nedsat systolisk funktion. Da digoxin viser det ventrikulære respons ved at øge vagale effekter på AV-noden, er det således ikke effektivt under betingelser, hvor vagaltone er lavt, såsom motion, thyrotoksicose, paroxysmal AF ved nylige begyndelser og hyperadrenerge tilstande. Flere nyere undersøgelser har også vist den relative ineffektivitet af digoxin i kontrol af ventrikulær frekvens i AF.

(2) Betablokkere og calciumkanalblokkere (CCB'er):

Disse lægemidler styrer ventrikulær hastighed hurtigt og effektivt og også under træning. I modsætning til CCB'er reducerer beta-blokkere også træningsevne. Disse lægemidler har en fordel over digoxin med hensyn til en hurtig og forudsigelig virkning og for en øjeblikkelig kontrol af ventrikulær frekvens i AF med en bevaret venstre ventrikulær funktion.

En væsentlig begrænsning er deres negative inotrope virkning, der begrænser deres anvendelse med alvorlig venstre ventrikulær dysfunktion. Digitalis kan kombineres med beta-blokkere eller CCB'er, hvis førstnævnte alene er utilstrækkelig, eller der er behov for at reducere doserne af sidstnævnte på grund af uhensigtsmæssige bivirkninger.

(3) sotalol og amiodaron:

Disse lægemidler har evnen til ikke kun at kontrollere frekvensen, men også vedligeholdelsen af ​​sinusrytmen. Derfor kan disse lægemidler anvendes til personer med paroxysmal AF eller dem, der er kardioverteret fra kronisk AF, som ellers måske behøver at tage to lægemidler (en til at opretholde sinusrytmen og andre til at kontrollere ventrikulær frekvens, hvis AF gentages).

Ikke-farmakologisk kontrol med ventrikelhastighed:

AV Funktionel Ablation og Permanent Pacing:

Hos patienter, hvor tilstrækkelig kontrol af frekvens ikke kan opnås med lægemidler, kan der opnås meget tilfredsstillende resultater ved ablation af AV-knudepunkt (først ved DC ablation, kirurgisk cryoablation eller intrakoronær ethanolinfusion, men for nylig ved radiofrekvensablation) efterfulgt af indsættelse af en permanent pacemaker.

AV Nodal Modifikation:

AV-noden har forreste og posterior atrielle tilgange. For nylig er selektiv ablation af den bageste tilgang blevet beskrevet som en teknik, som kan opnå tilstrækkelig hastighedskontrol uden at producere AV-blok og det deraf følgende krav til en permanent pacemaker.

Anti-trombolytisk terapi:

Risikofaktorer for systemisk emboli hos patienter med atrieflimren omfatter:

en. Forrige H / o TIA eller slagtilfælde.

b. Forhøjet blodtryk

c. CHF / fordybet kardiomyopati

d. Reumatisk mitral ventil sygdom.

e. Diabetes mellitus.

f. Klinisk CAD.

g. Tyreotoksikose.

h. Prostetiske ventiler

jeg. Venstre atriumforstørrelse.

Data fra forskellige store studier Etablere at:

en. Risikoen for slagtilfælde forbundet med AFL er meget højt hos ældre patienter (> 75 år) og dem, der har en af ​​de ovennævnte risikofaktorer.

b. Warfarin er mere effektivt end aspirin til forebyggelse af iskæmisk slagtilfælde og systemisk emboli.

c. Aspirin er meget effektivt hos yngre patienter (<65 år), der ikke har risikofaktorer.

d. Den optimale intensitet af warfarin er blevet oprettet som en INR på 2-3.

Derfor er anbefalinger for antitrombotisk terapi i AF:

en. Alder <65 år, hvis der ikke er nogen risikofaktor, behandles der derefter med aspirin. For patienter, der har en risikofaktor, skal man behandle warfarin.

b. Alder 65-75, hvis der ikke er nogen risikofaktor, behandler man derefter med aspirin eller warfarin efter at have diskuteret fordelene og risiciene ved disse lægemidler med patienten. Hvis der er 1 eller flere risikofaktorer, behandles med warfarin.

c. Alder> 75 år. Alle patienter i denne gruppe bør behandles med warfarin. Patienter med warfarin kontraindikationer bør lægge på aspirin.

Antikoagulation til kardioversættelse:

en. Hos patienter med AF med ukendt varighed eller i mere end 48 timer skal antikoagulering gives 3 uger før kardioversion og fortsættes i 4 uger efterfølgende.

b. En alternativ tilgang til akut-cardio-versionen er anvendelse af intravenøs heparin og efterfølgende TEE. Patienter uden atrial trombi kan gennemgå kardio-version og få warfarin i 4 uger.

Særlig overvejelse:

(1) Paroxysmal atrieflimren:

Lone AF eller mindre end 48 timers varighed behandles med hvile, sedation og kontrol af ventrikulær frekvens. Tilstedeværelse af strukturel hjertesygdom eller hæmodynamisk ustabilitet, der kræver hurtig hjerteversion eller nedsættelse af hjertefrekvensen er en indikation af medicinsk intervention. Hvis patienten er klinisk stabil, kan farmakologiske metoder til at kontrollere frekvensen forsøges, som det kan være antiarytmiske lægemidler.

Hvis paroxysmer af AF er godartede, sjældne og kortvarige, så er intermitterende kardioversion og hastighedsregulering nok, men når sådanne paroxysmer er hyppige, symptomatiske og livstruende, så anbefales langsigtet AAD.

(2) Vedholdende AF:

Beslutningen om at gribe ind i sådanne tilfælde er baseret på balancen mellem hæmodynamisk tolerance og sandsynligheden for at kunne styre fremtidige episoder. Mange patienter med organisk hjertesygdom har intermitterende episoder af vedvarende AF før etablering af kronisk AF. Disse patienter er sværeste patienter til ledelse, da antiarytmisk effekt til styring af hastigheden er uforudsigelig, og forudsigelsen af ​​evnen til at kontrollere ventrikulær hastighed ved hjælp af AV-nøgleblokerende midler er bedre, men stadig ufuldstændig.

I disse patienter kan AAD'er reducere chancerne for AF-gentagelse, for hvilken intermitterende kardioversion og frekvenskontrol kan anvendes. Men bivirkningerne af AAD'er er høje, og den langsigtede fordel ved forebyggelse af AF ved AAD'er i forhold til frekvensregulering forbliver usikker.

(3) Kronisk AF:

Sådanne patienter er vanskelige at opretholde i sinusrytmen, og i sådanne patienter er kontrol af frekvens hovedmål.

(4) AF med WPW syndrom:

Narkotika med aktivitet i klasse I, såsom prokainamid og amiodaron, foretrækkes, fordi de også forlænger refraktoritet ved bypasskanalen og reducerer sandsynligheden for AF.

(5) AF følgende hjerteoperation:

Det skyldes primært overdreven produktion eller følsomhed over for catecholaminer. Ved en sådan patients kontrol med hjertefrekvensen med kortvirkende b-blokering er nok hos flertallet af patienter, da sådan AF aftager spontant. Hvis det vedvarer eller genvinder klasse I eller II, kan lægemidler anvendes.

(6) AF under akut MI:

Forsigtig brug af β-blokkere anbefales. I tilfælde af LVF skal digoxin anvendes.