Akut myokardieinfarkt (MI): 'En bekymring for lægen'

Akut myokardieinfarkt (MI): 'En bekymring for lægen' - PD Khandewal, P Saxena. R Jain!

Introduktion:

Myokardieinfarkt (MI) er et stort sundhedsproblem i dag, hvilket ikke kun påvirker ældre, men også yngre personer i 3. og 4. årtier. Incidensen af ​​akut MI i USA er 3 hvert minut eller 1, 5 millioner tilfælde hvert år. Indiske data afslører en forekomst på 30 pr. 1000 i landdistrikterne og 80 pr. 1000 i bybefolkningen. Signifikant har der været en 9 gange stigning i risikoen for koronar hjertesygdom (CHD) i byerne og en 2 gange stigning i landbefolkningen i de sidste to årtier. I denne sammenhæng forudsætter forebyggelse af MI endnu større betydning.

MI skyldes sædvanligvis intrakoronære dynamiske ændringer i en atherosklerotisk plaque, der fører til kranspuls okklusion. Tre sekventielle trin i udviklingen af ​​MI omfatter udvikling af aterosklerotisk plaque; plaqueforstyrrelse og trombusdannelse med okklusion af infarktrelateret arterie.

Derfor vil logiske trin i forebyggelse af MI være:

en. Forebyggelse af plaqueudvikling, der kommer under primær forebyggelse

b. Stabilisering af plaque

c. Forebyggelse af plaque ruptur

d. Minimere trombusdannelse

e. Tidlig åbning af infarktrelateret arterie.

Primær forebyggelse:

For at få en dybtgående forståelse af primær forebyggelse skal man identificere og lære om risikofaktorer for atherosklerose.

Risikofaktorer for atherosklerose og deres kontrol:

Der er flere risikofaktorer for aterosklerose.

Disse kan bredt inddeles i to grupper:

(a) Modificerbare såsom rygning, diabetes, hypertension og syndrom X

(b) Ikke modificerbare som alder, køn og arvelighed

Af disse er der kun etableret et årsagssammenhæng for tre af de ovennævnte faktorer, nemlig rygning, hypertension og hyperlipidæmi.

1. Rygning:

Flere undersøgelser har rapporteret forening af rygning og MI. Virkningen af ​​rygning skyldes ikke kun nikotin, men også på grund af 4.000 andre bestanddele af cigaretrøg, såsom thiocyanat og carbonmonoxid. Rygere har en 3-5 gange højere risiko for CHD sammenlignet med ikke-rygere. Stop ryge sænker risikoen for ikke-ryger niveau inden for 3 år efter at have stoppet med at ryge (Multiple Risk Factors Intervention Trial). Rygning virker på alle stadier af atherogenese.

Det kan fremme plaqueudvikling ved at:

en. Skader på endotelceller

b. Aktivering af blodplade

c. Reduktion af HDL-kolesterol og

d. Reduceret prostacyclinproduktion

Det kan fremme plaque ruptur ved nikotin induceret akut stigning i BP og hjertefrekvens.

Rygning kan fremme dannelse af trombose over en forstyrret plaque ved at:

en. Trombocytadhæsion og aktivering

b. Forøget fibrinogen

c. Øget tromboxanfrigivelse og

d. Unormal blodreologi

Rygningsforebyggende foranstaltninger:

(a) Lægerådgivning har en succesrate på 6, 1 procent.

(b) Selvhjælp inducerer biofeedback med en succesrate på 18, 1 procent.

c) Farmakologiske metoder som nikotingummi og patches, som har en succesrate på 20-26 procent.

(d) Methoxasorlen (som nedsætter nikotinmetabolismen)

(e) AMPA / kinatreceptorblokkere

2. Hyperlipidæmi:

Forøgelse af blodkolesterolniveauer over 200 mg / dl er forbundet med en 4-6 gange stigning i risikoen for CHD. HDL-kolesterol er beskyttende, da det fjerner cholesterol fra plaketten ved omvendt transport, hvorimod oxideret LDL initierer plakdannelse ved dets inkorporering i makrofager til dannelse af skumceller, dannelse af fedtstrimler efterfulgt af glat celleproliferation.

Det er forholdet mellem Total: HDL og LDL: HDL, som er mere signifikant end individuelle niveauer af HDL eller LDL. Indianere har højt triglycerid og VLDL niveauer i sammenligning med vestlige befolkning prøver. Også forekommer aterosklerose hos indianere på et lavere kolesteroltal sammenlignet med den vestlige befolkning.

Præventive målinger:

At reducere indtaget af totalt fedt og kolesterol og en beskeden forøgelse af indtaget af umættet fedt hjælper med forebyggelse af hyperlipidæmi og dets dårlige virkninger. Forholdet mellem flerumættede, monoumættede og mættede fedtsyrer samt omega 3 og omega 6 fedtsyrer i kosten er vigtige. Raffineret sennepolie og ghee har et godt omega 3 til omega 6 forhold, mens fiskeolier er rige på omega 6 fedtsyrer.

3. Hypertension:

Forhøjelse af både systolisk og diastolisk BP er forbundet med en 27% øget risiko for CHD-hændelser.

Præventive målinger:

Bortset fra optimal farmakologisk terapi omfatter ikke-farmakologiske foranstaltninger vægttab, aerob træning, reduktion af natriumindtag, reduceret alkoholforbrug og uddannelse om hypertension.

4. Fedme og fysisk aktivitet:

Fedme er forbundet med hypertension, abnormiteter af lipidprofil og glukoseintolerance, som alle forbedrer sig med vægttab. Reduktion af vægt fra overvægtige niveauer til en ideel kropsvægt reducerer risikoen for MI med 35-55 procent. BMI (Quetelet's indeks) skal være 27, 3 kg / m ² for kvinder og 27, 8 kg / m ² for mænd.

Præventive målinger:

Lavt fedt, højfibre, moderat til en meget lavt kalorieindhold, øget fysisk aktivitet, er nyttige og har deres egne fordele og risici. Man må ikke glemme en organisk årsag til fedme.

5. Skriv menopausale kvinder:

Satserne på CHD er forholdsvis lave blandt præmenopausale kvinder, men stiger kraftigt i alderen. Forholdet mellem satser mellem mænd og kvinder bliver mindre med stigende alder. HRT reducerer risikoen med 40-50 procent. Østrogen reducerer LDL med 4 procent og HDL med 10 procent i en daglig dosis på 0, 625 mg. Det reducerer også vaskulær tone og arteriel impedans, samtidig med at blodgennemstrømningen øges.

6. Diabetes:

Insulinresistens, højt triglycerid, lavt HDL, central adipocity og hypertension, som er almindelige i type 2 diabetes mellitus, fremmer aterogenese. Ikke-enzymatisk glycation af LDL signalerer de indledende begivenheder i aterogenese. Andre lipoproteiner, såsom triglyceridrik partikel eller lipoprotein, øger blodpladeaggregering.

Et øget fibrinogeniveau kan også spille en rolle. Forebyggende foranstaltninger: omfatter kontrol med diæt, orale hypoglykæmiske midler (hypoglykæmiske eller antihyperglykæmiske midler) og insulin, hvis valg bør være i overensstemmelse med patientprofil og insulin.

7. Kostfaktorer:

Øget diætindtagelse af mættet fedt og transfedtsyrer er forbundet med en øget risiko for MI. Faktorer som frugt, grøntsager, fiber, mono- og flerumættede fedtsyrer og moderat alkoholindhold er beskyttende. En drink om dagen reducerer risikoen med 30-50 procent.

8. Lipoprotein a:

Lipoprotein-a består af et apolipoprotein (a) molekyle bundet til apolipoprotein B-100-delen af ​​LDL med en sulfydryl-link. Den har homologi med plasminogen og hæmmer fibrinolyse ved at konkurrere med plasminogen. Niveauer større end 30 mg / dl anses for at være forhøjede. Forebyggelsesforanstaltninger omfatter nikotinsyre, bezafibrat, østrogen og stanazol.

9. Psykologiske faktorer:

For eksempel depression, angst og anden psykologisk stress synes at øge risikoen for CHD.

10. Hemostatiske risikofaktorer:

Fibrinogen, plasminogenaktivatorinhibitor PA, von Willebrand-faktor, faktor VII og forhøjede homocysteinniveauer er forbundet med en øget risiko for CHD, men deres rolle er stadig ikke bevist.

Sekundær forebyggelsesmekanisme:

Når en ateromatøs plaque dannes, bryder den og overlejrer trombusdannelse der efter fører til koronararterieeklusion og MI.

Forebyggelse af plaque ruptur:

Ruptur af en plaque kan forhindres af tre mekanismer.

Reduktion af mekaniske kræfter:

Betablokkere ved at forhindre oversvømmelser af catecholaminer nedsætter hæmodynamisk stress på plaques og forhindrer brud.

Stabilisering af plaque:

(1) Ved lipidsænkende midler:

HMG-coenzym A-reduktaseinhibitorer, såsom statiner, reducerer lipidindholdet og makrofagensiteten og derved forhindrer fortykning af fiberhætte. Udover plaque-stabilisering har statiner også antiinflammatoriske og anti-trombotiske egenskaber. Andre lipidsænkende midler indbefatter cholestyramin og fibridsyrederivater, såsom gemfibrozil.

(2) ACE-hæmmere:

Såsom Ramipril og captopril virker ved vaskulær beskyttelse på grund af forøgede bradykininniveauer og undertrykkelse af glatte muskelceller på grund af angiotensinomdannende enzym indeholdt i dem. De fremmer også fibrinolyse.

(3) Antioxidanter:

Data indikerer, at oxidation af LDL accelererer den atherogene proces ved rekruttering af monocytter, makrofagstimulerende autoantistofdannelse, dannelse af skumceller og stigende vaskulær tone. Data fra kliniske forsøg på antioxidant i CHD er modstridende. CHAOS-forsøg viser en 40 pct. Reduktion af CHD hos patienter, der fik E-vitamin 400-800 enheder / dag. Til sammenligning har de finske og HOPE forsøg ikke vist nogen fordel. Håbforsøgets mål er blevet forlænget i to år for yderligere bekræftelse.

(4) Antibiotika:

Selv om der er impliceret adskillige patogener (Chlamydia pneumoniae, Helicobacterium pylori, Herpesvirus, Cytomegalovirus og influenzavirus), findes stærkeste bevis for C pneumoniae (1996, Hammond et al.). I en undersøgelse blev der vist en øget antistoftiter med risiko for at udvikle MI, og risikoen blev dæmpet ved administration af azithromycin 500 mg BD i 3-6 dage. Men disse patogeners og antibiotikers rolle i forebyggelsen af ​​CHD forbliver kontroversielle.

Forebyggelse af vasokonstriktion:

Calciumkanalblokkere diltiazem og verapamil er potente negative chronotrope og ionotrope midler end nifedipin. Ved at forhindre koronar vasospasme, reducere BP, forhindre re-entrant arytmi og nedsat iltbehov, er calciumkanalblokkere nyttige til forebyggelse af MI.

Forebyggelse af Overlejret Trombusdannelse:

Anvendelsen af ​​anti-trombotiske lægemidler er forbundet med formindsket thrombusdannelse.

Disse omfatter:

A. Aspirin:

Ved inhibering af cyclooxygenase reduceres blodpladeaggregeringen. ISIS - 2 viser 25% reduktion i dødelighed og andre slutpunkter i CHD.

B. Ticlopidin:

Inhiberer blodpladeaggregering induceret af ADP. Thioenopyridin, et andet lægemiddel af denne gruppe, som blev anvendt i CAPRIE-forsøget, havde en længere halveringstid og bedre sikkerhedsprofil end ticlopidin.

C. Orale antikoagulanter:

Disse rolle er stadig modstridende. På nuværende tidspunkt fortsætter Coumarin - Aspirin Reinfarction Study (CARS) med at studere deres rolle, når de anvendes sammen med aspirin.

D. Heparin:

Talrige forsøg har vist en reduktion i MI og ildfast iskæmi med brug af heparininfusion. Heparin med lav molekylvægt viser overlegne resultater i flere forsøg. I ESSENCE-undersøgelsen førte Enoxaparin til nedsat risiko for død eller MI, 16 procent mod 19, 8 procent sammenlignet med unfractioneret heparin. Andre forsøg omfatter FRISC og FRIC. Ny HART II undersøgelse har vist fordelene ved LMWH over UFH i tilfælde af AMI og hvad angår dødelighed og genlukning af IRA.

E. Glycoprotein IIb / IIIa Receptor Antagonists:

GpIIb / IIIa-receptoren tilhører en klasse af integrin. Disse er placeret på blodpladecellemembranen med specificitet for binding af fibrinogen, hvilket fører til blodpladeaggregering ved forankring af fibrinogen. GpIIb / IIIa-receptorantagonisterne forhindrer denne fibrinogenbinding til receptoren.

Medlemmer af denne klasse er Abciximab (Reopro); i EPIC-prøven modtog alle patienter aspirin med abciximab før PTCA og fortsatte i 12 timer. Efter denne procedure så en 35 pct. Reduktion i Ml / død på 30 dage, som blev opretholdt i op til 3 år. Andre eksempler er Lamifiban (PARAGON forsøg), Tirofiban (PRISM forsøg) og Eptifiban (PURSUIT forsøg).

konklusioner:

Mange nuværende og lovende strategier for forebyggelse af kardiovaskulær sygdom relaterer sig direkte til udviklende koncepter i patogenesen af ​​aterosklerose. Forebyggelsesstrategier relateret til lipidreduktion, antioxidant repletion, fibrinolytisk forbedring og restaurering af endotelfunktionen gennemgår alle en intensiv klinisk undersøgelse og vil sandsynligvis gøre deres vej til standardpraksis inden for få år.

På samme måde, som bevis ophobes med hensyn til den forudsigelige værdi af hæmostatiske og trombotiske risikofaktorer, vil sandsynligvis udvikle befolkningsbaserede screeningsstrategier, der muliggør specifik målretning af højrisikopersoner. I denne henseende kan identifikationen af ​​genetiske markører vise sig usædvanligt værdifuld og blive en rutine i fremtiden, da kolesterol er i dag.